あけるべきか？あけざるべきか？

日曜日、イレウスの患者さんが入院しましたが、全身状態が悪く、腎機能も悪かったので造影検査ができず、診断がつきませんでした。手術しておなかの中を見たかったのですが、麻酔をかけられるかどうか、麻酔をかけただけで心停止を起こすのではないか、手術に耐えれるかどうか、などいろんなことを考えました。

もともと脳梗塞があり、日常生活が達者であるほうではなく、おなかを開け、原因を解除するという手術を乗り切ったとしても、後の術後管理でもつかどうか、もしくは将来的に精神状態悪化や寝たきりになるのではないか、などなど患者さんのご主人といろいろお話しましたが、結局、「診断がはっきりつかないままなくなられるくらいなら、手術してすっきりしたほうがいい」とのご主人の言葉で手術に踏み切りました。

あけてみると、腸間膜が締め付けられ、腸が壊死に陥っている（腸が腐っている）という絞扼性イレウスという状態でした。

何とか術中も乗り切り、開けて正解なのですが、今後の管理が大変です。ただ、結果がすっきりしたので、後は万事をつくし、祈るのみです。

手術をすることにより、命をちじめることをやはり危惧しますが、それにより二の足を踏むこともある可能性があります。現在の医療事情では、リスクのあることには手を出さない、といった萎縮医療になる可能性があります。もちろん、迷った際には、家族の心情を考え、誠意を尽くすことが第一です。できないと一刀両断にすると患者家族の感情を逆なでし悪い結果を招くこともあります。

今はよかったと思いますが、こういった診断や治療方針に迷う症例が最近増えてきたような気がします。やはり高齢な患者が増えてきて心疾患などの重篤な基礎疾患を有する患者が増えてきたことも一因です。

患者家族にとって何が大切か、何を望むか、医療サイドとしてどう進めるかなど難しい局面が日常診療にはあります。

いろんなことを考えされられた症例でした。まだこれからの成り行きがどうなるか心配ですが....。

へとへとです

帰ってくるなり、受け持ち患者のドレーン不良により、ドレーン入れ替えを行い、

その後、夕方交通外傷による上部消化管穿孔、出血1例、

早朝直腸穿孔による汎発性腹膜炎1例

の緊急手術がありました。

昨夜までの、秋の京都を堪能しながらの学会出席が吹き飛んでしまいました。

例のごとく、おいしい食べ物をたらふく食べましたが、体重増加は許容範囲の１ｋｇ以内に抑えられていたようでほっとしました。

しかし、疲れました。

DNRです。

以前、「死の淵からの生還」で紹介した患者さんが、昨日夜に亡くなられました。

3日前に肺炎を併発し、呼吸状態が一時持ち直したものの、昨日再び状態悪化し、帰らぬ人となりました。

前回は、化学治療中の免疫力低下に伴う状態の悪化で、積極的な治療中での出来事だったために、挿管し、レスピレーター管理といたしましたが、今回は、癌の末期状態で緩和治療中での出来事であったため、急変しても挿管や、心臓マッサージ等の蘇生術は行わないという取り決めをご家族の方とお話していました。

これは、DNR(Do Not Resuscitate)と言いますが、癌の末期の方の場合、あらかじめご家族の方々とご相談し、カルテに記載しておく必要があります。そうしないと、私が不在の時にスタッフが困ることになるわけです。

このDNRの話をするタイミングはなかなか難しいことがあります。入院してすぐの状態の悪化の場合、蘇生しても無理だとこちらは思っていても、家族の受け入れがなかなかできないこともあり、「もう蘇生しません」というと冷たい感じにとらえられがちです。

この患者さんは術後2年以上経過し、抗がん剤投与を続けてこられ、いままで頑張ってこられましたので、ご家族の方も納得されてのことだとは思います。ただ、やはりDNRということを決めてお話しするのはどんな方にでも辛いものです。

勝間和代さんがくる！

目立つ力 (小学館101新書 49) 著者：勝間 和代

勝間さんの著書はかなりはまって読み、ここ2年ほどの間に本に記載されていることをいろいろ試しました。このブログをはじめたのも勝間さんの著書を読んだおかげで、レッツノートも買いましたし、英語の勉強、投資、ICレコーダーなどのガゼットの購入など多大な影響を受けました。（やっていないのは自転車通勤くらいです）

この本もインターネットを通じて自分を売り込む（目立つ）ことで、自分を高めるということを推奨しています。ブログを特に勧めており、テーマを決め継続して、自分から情報を発信することにより、ほかの方からの情報も得られるといった利点がブログにはあるというお話しです。

この勝間さんも2年ほど前よりどんどん目立っており、メディアにかなり露出するようになりました。政治的な活動や復興支援などにも積極的に活動されています。そのうち政治家にでもなりそうです。

なんと、その勝間さんが近日、わが町に講演にこられるとのことです。テーマは「日本を変えよう」というものらしいのですが、勝間かぶれの私はぜひとも講演をききにいきたいところですが、いかんせん平日の外来日ではありませんか。

とても残念です。

最近、所持用バックの中に加わったもの

ガゼットや文具好きで本を読んでよさそうなものは即時に購入。バックの中はいろんなモノであふれています。ものが多くて、困りますが、いわゆる「便利グッズ」なので重宝しています。

今バックに入っているのは、筆箱（4色ボールペン、スティックのり、はさみ、物差し）、単語帳、ノート、メモ帳、ポストイット、文庫本2，3冊、ICレコーダー、ポメラ、電子手帳（EX Word）、メモリーです。

プロパー（製薬会社のセールスマン）さんは昔から、ボールペンやメモ帳、メモリースティック、ポストイットなどいろんなものを持ってきてくれますが、最近ヒット商品で、この私の数多い所持品に加わったのが

これです。いわゆる腹囲測定器なんですが、なかなか便利な代物です。gooの「からだログ」に日々の体重、体脂肪、食事内容、カロリーなどと一緒に腹囲を記録する欄があるため、まめにはかって記録を続けています。

しかし腹囲は短期的にはほとんど変化がなく、測定時間によって1日の変動が激しいです。測定の仕方によって値にもむらがあります。ただ、「意識」は植え付けられます。

これは「レコーディングダイエット」と同じ効果をもたらしてくれるものと思います。測定、記録するとで体重やカロリー摂取の制限を知らず知らずに行う「意識」を植え付けられるのではないかと期待します。

とはいえ所持品が増えすぎると、持ち運びが大変です。この腹囲測定器がいつまでもなくならないように測定し続けたいと思います。

研修医が2人きました。

10月1日付で、研修医が大学から2人外科に派遣されました。

一人は39歳で一般の仕事をしたあとに医学部に入りなおした苦労人、ひとりは若い女医さんです。

昨日恒例の歓迎会がありました。

女性研修医はうちの外科ではまったくの初めてで、どうなることか心配です。

2人ともうちの病院を研修先と希望してきた（ほんとかどうか不明ですが）とのことなので、期待大です。何でもさせてくれる病院だという評判のようです。

研修医もうちの科では十分戦力になりますので、大歓迎です。

ただ今回は私の下にはつかず、ほかの2人のスタッフが面倒を見ることになりました。

ついています

日曜日はファーストコールだったのですが、重症の患者さんが3人受け持ちで入院になりました。いずれもICU、HCUに入室し、全身管理が必要な患者さんで、88歳の方は昨日残念ながら亡くなってしまいました。

もうひと方は、重症急性膵炎で、あれよあれよという間に状態悪化し、人工呼吸器につなぎ、持続血液透析、動注療法（動脈にカテーテルを留置し、直接膵臓の周囲に薬を流す方法）を行っていますが、余り状態は芳しくありません。

そんなこんなで、帰宅時間、就寝時間がまちまちで、早起き生活もくじけそうです。

1日にこんな患者さんを一気に3人持つことは珍しいことではあるのですが、こんなこともたまにあり、泣きそうになります。もう大変な時期はすぎたかなと思っていましたが、やっぱりまだ「ついている」ようです。

久しぶりのＰＤ

先日、久しぶりの手術を執刀いたしました。

普段われわれ外科医が「ＰＤ」といっているもので、正式には「膵頭十二指腸切除術」といいます。膵頭部癌、下部胆管癌、乳頭癌、十二指腸癌などが適応となる手術術式で、先日行った「食道亜全摘術」に匹敵する外科手術のなかでも１，２を争う大きな手術となります。

この手術は、予定してても周囲の重要な血管に浸潤していたり、播種があったりと、開腹してみて「手術不可」となることも多く、なかなか手術があたらないことが多いです。

手術自体も、膵臓、胆管、胆嚢、胃1/2、十二指腸、空腸を切除し、胃、膵臓、胆管と吻合を行わないといけない複雑なもので、時間もかかり、合併症も多い手術です。

先日行った患者さんは下部胆管癌の患者さんで、転移もなく、周囲の血管（門脈や肝動脈など）にも浸潤がなかったため、何とか切除可能で、再建も比較的スムーズに行きました。術後経過も比較的良好で、今のところうまくいっているようです。

「ＰＤ」は外科医になりたてのころから、遠いかなたにある術式で、大学にいるときは教授、一般病院でも部長クラスしか執刀できないものでありました。

この年になって数例させてもらいましたが、あのころ遠いかなたにあった手術を自分で執刀させてもらっていると何か感慨深いものがあります。もうそんな年になったのかと...。

昨日講演会で「腹腔鏡下胃切除、食道切除」の講演がありました。ビデオを見せられ、「外科医としてまだまだやるべきことがたくさんあるのか」と感じ、先日ＰＤを執刀したことなんて吹き飛んでしまいました。

次々と新しい術式が出てこれが当たり前になってくると、さらにギアチェンジをして、これを習得すべく努力しないといけなくなります。

「外科医の道は険しい....」、さらに外科医志望者が少なくなり、後に続くものがいないとなるとますますわれわれはつらいものがあります。

死の淵からの生還

2週間前、胃癌術後再発、癌性腹膜炎で化学療法中の患者さんが、誤嚥性の肺炎を起こし、あれよあれよという間に重症化して、挿管、レスピレーター管理しておりました。なかなか酸素化が上がらず、すれすれのところで踏みとどまっていましたが、なんとか持ち直し、本日、抜管できました。

思わず「お帰りなさい」と言いたい気持ちでしたが、2週間余り、セデーション（マイケルジャクソンで話題になったプロポホールを使用）してましたので、ずっと眠っていた状態で、その間衆議院議員の総選挙も終わっていて、民主党大勝に驚かれていたようです。

何とか肺炎は乗り切りましたが、今後の化学治療が治療抵抗性になっており、今後の治療がどうなるか予断は許しませんが、これからのこされた時間を家族とともに貴重な時間として有意義にすごせるようできるだけのことをしてあげたいと思います。

土曜なのに早朝出勤

食道癌術後の患者さんが、比較的順調で、本日抜管するために、早朝６時に出勤し、呼吸器の設定を自発呼吸に戻していく、いわゆるウイーニングを開始しました。

高齢ですが、意識もしっかりされており、呼吸状態も落ち着いているので、何とか昼ぐらいには抜管できそうです。

その間、この間クラッシュしたコンピューターのインストールをせっせとしてます。なんせ、入れていたソフトが消滅してしまいましたので、元の状態で使用するため結構面倒です。

平日はこうした地道な作業をする時間がありませんでしたので、ウイーニングしている時間がちょうどその時間に当てられよかったです。

ただ、Explorerにいれていたお気に入りのアドレスも消滅してしまいましたので、いちいちGoogleのサーチエンジンを使ってまた登録しないといけないのがいらいらします。

自分の仕事がパソコンで思い通りにできるようになるまでもうしばらく時間がかかりそうです。

久しぶりの食道手術

およそ半年ぶりの食道手術の術者でした。

食道亜全摘術といって、開胸、開腹、頸部切開と3か所切開し、食道切除、再建の手術を行いますが、およそ6時間ほどかかります。

前日は、もちろん酒も飲まず、早く寝てこの手術に備えます。術後は、へとへとになり、ICU入室後の指示をだし、やっと長い1日が終わります。

もちろん術後管理も大変ですが、合併症を起こさないよう一歩一歩進めていくしかありません。

久しぶりだと頭の中でシュミレーションしたことが思うようにすすまないもので、汗だくになりながらの手術でした。

後でも、あれでよかったかな、もうちょっとこうすればよかったかななどと考えてしまします。あれこれ考えてもしょうがないので後は祈るだけです。

天気には恵まれているようですが

大変な患者さんが、受け持ちに殺到することはよくあり、起こる時は立て続けに起こります。そういったときは「ついている」といい、おはらいに行ったほうがいいかもっていう会話をします。みなうまくいくときは、それなりに充実感があり、その時の苦労も吹き飛びますが、逆にうまくいかないことが続くととてもブルーになります。

最近はそんなことがたてつづけに起き、なんかいやな気持で診療していましたが、そんな時には天気が味方してくれるみたいで、天気予報で雨だったのが、医局のビアガーデン、久しぶりのゴルフなど奇跡的に晴れが続きました。

おかげで嫌な気持ちがすこし晴れたような気がします。なんとか明日からの診療が続けていけそうです。

今度は別の同僚の先生に大変な患者が集中してきました。こんなことはめぐりめぐるもんなんですよね。

研修医君との別れ

昨日、4月から外科に研修に来ている先生の送別会がありました。医師国家試験合格後すぐにうちの外科にまわされ、さぞつらかっただろうと思いますが、めずらしくとても礼儀正しい青年でした。

私は直接の指導者ではありませんでしたが、内視鏡治療の助手をしてもらったりして、4ヶ月もすればいなくてはならない存在にまで成長しました（養いました？）。

今後大学に戻り、今度は内科研修に行くとのことで、研修後は外科医になって、さらに私の大学の医局に入局してほしいとお願いしましたが、なかなか難しいでしょうね。

ただ、内視鏡をはじめとする外科的手技も興味を持ってくれていたみたいで、また、彼はセンスがよく、器用で、また性格もいいのでどこにいってもうまくやっていけるだろうと思います。

来月から2ヶ月間研修医不在となりますので、人手不足のわが外科も結構きつくなると思います。

ここにきて

日本消化器外科学会総会発表をあさってに控え、学会準備をしておりましたが、一昨日の当直の際に入院した気胸の患者さんが状態悪化し、緊急手術、ＩＣＵに搬入となりました。

もともと、巨大ブラ（肺胞が破れて風船になった状態）が両側に多数あり、呼吸状態が悪くなったため緊急手術をしました。しかも、ＩＣＵ入室後も血圧、呼吸状態安定せず、病院に泊り込んでしまいました。

となると発表どころではありません、学会の準備は二の次です。

こんなことが最近多いです。そんな中、学会出席、発表はなかなか至難の業ではあります。

何とかなりそう

連日、日常業務の合間に学会準備に余念がありません。

数年前のレントゲンフィルムやカルテを取り寄せては、それを調べ、データーとして蓄積し、統計ソフトで処理するといった地味な作業をしています。

何とか、データーとしてまとまってきた感じで、学会発表まで1週間しかありませんが、何とかなりそうです。

それはそうと、いよいよ明日に発売予定のアンドロイド携帯ですが、雑誌を見ると、iPhoneくらべ、あまりよくは書いていません。東芝ダイナポケットにしようかなあ。

iPhone 3GS購入計画

最近、スケジュール管理で大失敗してしまい、医者であろうとも、外出先でスケジュールをきちんとする必要性を感じました。普段病院内では手帳を愛用しております。しかし外では重いシステム手帳をカバンに入れて持ち歩いていますがあまり開くことはありません。

携帯電話は病院用と個人用の2台持ち歩いていますが、個人用はほとんど使いません。これをスケジュール管理に使えないかと、iPhone3GSを購入することを思い立って、ソフトバンクに行きました。

在庫がなく、予約して購入しようとしましたが、販売員の方に「電波はどうですか」と聞いたところ、「ここではiPhoneの電波は届きにくいです」とのこと。

ゲッ！だめじゃん。田舎ではiPhoneはいまいち使えないみたい。思い描いていたiPhone生活はこっぱみじんに吹き飛び、予約をするのをやめました。

購入するのをやめ、その足でドコモショップに行き、今度は「Google携帯」を購入しようとしましたが、まだ販売していないとのことでした。がっかりして家路についたのでした。

早朝出勤

今日は、土曜日で休日ですが、昨夜行った汎発性腹膜炎の術後患者がＩＣＵに入室しましたので、朝早く出勤し、患者さんの全身状態のチェックと指示を出しました。

休みの日に朝早く起きるのはしんどいですが、「患者さんを診に行かないといけない」と思うとすっと目がさめるもんです。

こういうとえらそうに聞こえるかもしれませんが、以前「早朝４時半おき」を掲げてしばらく自分の勉強の時間にあててたことがあるので、今はどちらかといえば堕落した生活を送っています。ですから、そうたいしたことはないわけです。

それともうそろそろ日本消化器外科学会の発表準備を始めないといけない、やることは山済みなのです。

言葉につまること

病状の説明で、癌の末期で治療の手立てがなく緩和的治療をおこなっているとき、患者さんに今後の見通しを話すとき言葉につまることがあります。

癌の末期で手の施しようがないことはさすがにいえず、モルヒネ等で症状を緩和していき、苦痛ないように過ごさせていく段階で、本人がまだ自覚がなく、将来的な展望に不安を覚え私に聞いてくる場合です。

癌でかなり厳しくなってきていることは本人が一番よくわかっており、あえて主治医に今後の見通しを聞くことは死を宣告されるのを覚悟する場合か、まったく自覚がない場合です。

多くの患者さんはあえて聞かず「自分だけは違う」と心の中で思っているようで、あえて聞きませんので、こちらもあえて予後について話さないわけです。

胃がんで手術して再発し、癌性腹膜炎になったまだ30代の患者さんがいるのですが、癌性腹膜炎のため小腸が多発性の狭窄をきたしており、減圧のためのチューブ（イレウスチューブ）が抜けません。

病室に行くたび「いつ抜けますか」と聞かれるのですが、「もう今後抜けません」とはいえず、言葉を濁しながら「抜けるようにいろいろ頑張ってみましょう」と話すしかありません。

医者のことばは自分が思っている以上に重みがあるもので、デリケート患者さんには特に一言一言に気をつけないといけません。

同級生からの電話

夜、呼び出されて病院に行っている大学の同級生から電話があり、個人的なことで相談があるので電話をくれとのことだったので、家に帰ったのち電話をしました。

同級生はもともと外科医で、いろんな病院を勤務したのち、2年くらい前に開業しました。体調が悪いので最近、県立病院でCTをとったところたまたま空腸に２ｃｍほどの腫瘍が見つかり、「カルチノイドではないか」と言われたとのことでした。

カルチノイドとは「癌のもどき」という意味で、消化管粘膜、気管支粘膜などの粘膜内に発生する腫瘍です。良性腫瘍とはいえず、境界悪性腫瘍、又は転移が明らかな例では悪性腫瘍と同等の扱いになります。ただし、頻度的には少ないため、手術方法（リンパ節郭清など）や補助化学療法についてはっきりしたエビデンスはありません。

私は空腸のカルチノイドは1例経験があり、手術し、外来で経過観察していました。いろいろ文献を調べましたが、はっきりした治療方針を記したものがなく、どこの施設も試行錯誤で治療しているようでした。

幸い私の患者は術後厳重フォローし、再発は認めませんでしたが、悪性と名前がつく以上、当然、転移、再発というリスクがつきまといます。

本人も消化器外科医であるため、自分で調べたようですが、経験がなく、私にどうしたものかと電話をかけてくれたようです。大したコメントは思いつきませんでしたが、「自分がなったらどうするか？」との問いに考えられる範囲のことを話しました。

心配はそれと同時に、開業した医院を治療中どうするか、ということもあったようです。できるだけの協力はしたいのですが、なんせ、公的病院の勤務医ですので、よその医院に出向い診療は無理だろうと思います。

せっかく頼って電話をしてくれたのに、何とかしてあげたいのですが、歯がゆい感じがしています。

うなる外来

来週の外来は学会出張のため休みにしているので、今週の外来はうなるほどの人数です。

以前もブログで話しましたが、基本的に時間に追いまくられる外来は嫌いで、予約状況をみると憂鬱になります。

ゆっくり患者さんの顔をみて話したいと思いますが、後にまっている患者さんがいると思うとどうしても早口になったり、ろくに患者さんの顔を見ずに診察を終了してしまうことが多くなってきます。

「無愛想でいい加減な医者だなあ」と思われるだろうなあと思いつつ、後から入ってくる患者さんが、「やっと呼ばれた、いつまで待たせるんだ」と額にしわを寄せて入ってこられたりすると、「じゃあどうしたらいいの」と思ってしまいます。

単純に外来患者を制限すればいいのですが、実際紹介状なしの新患の患者さんや術後落ち着いている患者さんは遠慮してもらっているのですか、「○○病院は敷居が高い」とか「自分とこで手術した術後の患者を診てくれない」などと評判が悪そうです。

やはり、地域住民の皆さんのご理解が必要で、そのことを分かってもらうため日夜説明をしているのですが、それでまた時間をとられてしまいます。

新型インフルエンザの拡大

兵庫、大阪地区で新型インフルエンザが拡大しているというニュースが盛んに流れています。

インフルエンザの拡大はいずれ日本でも起こるのではと思っていましたがここまで急速にとは思いませんでした。

今度の金、土、日に開催される日本麻酔学会が急遽開催を延期しました。

当然といえば当然ですが、医療関係者がウイルスの拡大に関与したら問題ですもんね。麻酔科の先生にとっては気の毒です。いいとばっちりですね。

心の余裕がほしい

緩和ケア研修会をうけていろいろ考えることが多くなり、日常を振り返ることが多くなりました。前回のブログ同様、やはり普段の診療で自分の心理状態に余裕がなさすぎることを実感しています。

じゃあ、どうすれば余裕がでるのか？といわれれば業務を減らすことが第一なのですが、その他、趣味の時間を持ったりして仕事のことを考えない時間を作ることでしょうか？

電子カルテを導入してからというもの、「診療点数」をとったり、検査や手続きのキャンセル、注射実施の確認など、今まで事務がおこなってきたことが医者の仕事になり、業務が煩雑になっていることも一因です。また、何をするにしても「同意書」なるものが必要となっており、それを説明する時間も必要となってきます。

そうこう考えると、やはり時間がほしい、ゆとりある診療をしたいと思えてきて、こうしたジレンマを抱えて仕事をしている勤務医はほかにもたくさんいるのだろうなあと考えてしましました。

緩和ケア研修会を受けてみて

院内で「緩和ケア研修会」なるものが主宰されることになり、副院長からできるだけ院内の医者は参加するようにといわれ、外科から私ともう一人の先生が出席することになりました。

土曜日の昼から日曜日の夕方まで実質13時間（休憩時間を除いて）、拘束され、みっちり講義と実習がありました。

講義は緩和ケアを専門とする講師の先生（精神科、麻酔科、内科など）で、そのあと、グループに分かれてロールプレイ（患者役と医者役に分かれて演技する）を行いました。

このロールプレイは、実際、癌の末期の患者さんに告知する、モルヒネを投与を始めるなど具体的に診察を我々も患者役として体験するといったものです。

院内で我々外科医以外には、内科医、耳鼻科、皮膚科、泌尿器科、麻酔科などいろいろ書かの先生が参加しましたが、おそらく癌を扱うことの多い我々外科医が一番多くこういった状況を経験しているのではないかと思います。

しかしながら、普段の調子だとどうしても早口になってしまい、間をおいた話し方や患者さんの希望や不便なことを聞きだす作業がおろそかになっていたことをしみじみ感じました。

勉強にはなりましたが、果たして時間に追いまくられて日常業務を送っている外科医がこの緩和をしていいのだろうかと感じるようになりました。やはり緩和には細やかな気遣いとそれを行う十分な医師側の「ゆとり」が必要なのでは、と感じました。

バタバタする片手間にすることではない、それ専門にしている先生がするべきではないかと。

それだけ、知識、経験、時間が十分に必要な医師がすべきことで、緩和とはそれだけデリケートな分野であるということです。

忙しいからしない、とは今の病院の体制上言えませんが、ただ、医師に余裕ができて緩和を専門とする医師が増えてくればいいなと思います。

ターミナルケアの難しさ

若い胃癌、癌性腹膜炎の患者さんを忙しい日中に話しているとき、心ない私の言葉でその患者さんを泣かせてしまいました。

普段ならそんなこと絶対言わないのですが、検査や手術でたてこんでいてつい発してしまったことにその患者さんはショックを受けたようです。もちろん後で謝罪しましたが、自分でも情けなく感じ、自己嫌悪に陥っています。

ターミナルケアはある程度心の余裕がないとできないことであることは実感しており、自分自身も十分に落ち着いたときにしないといけません。本来ならばそれ専門の医師が行うのが適当なのですが、田舎で何でも見ないといけない場合そんなことも言っておられません。

細やかな気配りと対応が必要な分野で、バタバタと走り回っている外科医にとっては苦手とする領域ですが、そうも言っておられず、やはり自分が未熟であったと反省しております。

なれやお決まりの儀式的な対応だとその患者さんごとのバックグランドに沿った診療を行う必要があり、今度の土、日に院内で緩和ケアの講習がありますので、十分に学びたいと思います。

今日は当直

今日は病院当直です。

比較的のんびりしていたのですが、ＣＰＡ（心肺停止）の患者さんが運び込まれてきました。心肺蘇生を行ない、心拍再開しましたが、瞳孔は散大し、対光反射もありません。自発呼吸もなく、呼吸器につないだ状態で、内科の先生に管理をお願いしました。

この方ＣＴをとったのですが、原因がわかりませんでした。こんなこともよくあります。

結局原因疾患がわからずに心肺停止状態になったのですが、「この患者は何科が診るのか」でいろいろもめることがあります。救急科が常時いてベットを持って管理するところなら、こうした患者は「救急救命科」が診るのがいいのでしょうが、結局どこの科でもないとなると、じゃあどこに頼んだらいいのかということになります。

いろいろな病院で取り決めみたいなものや暗黙の了解があるかもしれませんが、うちでは内科の先生にお願いすることが多いです。

ただでさえ人数が少なくなって申し訳ありませんでしたが、今日はたまたま内科の先生と当直で快く診るといって下さったので助かりました。

皆さん自分の専門分野ならいいのですが、その境界疾患や原因不明となった場合は、悩むことが多く、そうした中快く診て頂けると助かります。そうした精神的ストレスも当直の時にはよくあります。

ゴールデンウイークももう終わり

5連休の休みもいよいよ終わりです。とはいうものの毎日病院に行っていましたが....。

昨日は当番でしたが、「この連休中緊急手術がないねー」と話していたところ、昨夜、76歳の直腸穿孔、汎発性腹膜炎で呼ばれ、緊急手術をしました。開腹すると、腹腔内に便汁が漏れており、泣きながら手術しました。

術後もICU管理となり、本日も張り付け状態です。連休後半にきてこの仕打ち、日ごろのおこないが悪いせいでしょうか？

それにしても高齢者の大腸穿孔は多いです。高齢化社会になり、心臓もカテーテル治療で延命できると、癌になるか、こうした糞便充満による穿孔になる確率が高くなるのではないでしょうか？

こうしたお年寄りはいろいろな合併症を持っており、術後管理も大変です。でも症例の多い分術後管理に慣れてきました。若い人みたいに急速に立ち上がってくれないため、根気強く一歩一歩少しずつ前に進むことが重要です。中には重篤な合併症によって残念な結果になる方もいらっしゃいます。

また長期臥床による廃用症候群（寝たきりになること）や呼吸不全により気管切開を行ったりすることもあり、できるだけ病気になる前と同じ状態というのはなかなか困難です。苦労する割に報われないこともあり、また、そんなときはご家族に対し申し訳ない気持ちになります。

資格コレクター

ゴールデンウイーク突入ですが、特に予定がないため、家のかたずけを行うことにしました。特に、学会誌がたまりにたまっているので、これを処分すべく倉庫から出してごみ出しに出すべくひもで結びました。

かなりの数の雑誌で部屋中が埋め尽くされるほどでした。数えてみると所属学会（学会費を払っている学会）は10個でした。

この中には外科学会専門医、指導医、消化器外科学会専門医、消化器病学会専門医、消化器内視鏡学会専門医をとっており、さらに3つの認定医の資格を取ろうとしています。

外科医に資格が必要なのか？　外科医は手術ができれば、資格なんて関係ないのでは？という意見があります。

確かに、資格だけに固執するのも問題だと思いますが、資格を取るためには、論文を書き、手術経験数や症例経験数、一定回数の学会出席などが必要とされ、また、場合によっては、ベーパー試験や面接試験があります。

これらはその医師がどのくらい手術ができるかどうか（手術の技術）はあまり加味されていません。これらの資格を持っていることが果して医師の実力を反映しているのかどうかといえば、必ずしもそうではありません。よってこれらの資格を取るのを意味のないことのように考えている先生もいるようです。

しかしながら、勤務医である一定数の外科手術を行っている外科医の場合それはやはり必要と考えます。理由は、外科医の場合、手術法や化学治療など最新の情報を得る必要があり、そのためには学会にこまめに出席する必要があること、さらにもっとも最大の理由は、資格を持っていないと、その勤務する病院が認定施設に漏れてしまい、われわれの病院に派遣された研修医をはじめとする若い外科医が資格を取るために、キャリアにならない可能性があるためです。

大学も認定施設でない病院に若い医局員を派遣しようとはしないわけで、一人でも多くの専門医を輩出することも、大学病院の役割としてあるためしょうがないことです。

事実、これら資格を取るために学会にマメに出席し、勉強をしてきましたので、それなりの意味はあるように感じます。

しかしながら学会出席するための旅費や、学会会費など維持するためにお金がかかります。勤務医の外科医であり続けるために時間とお金はかなり大きなウエートを占めると感じるこの頃です。

豚インフルエンザの恐怖

鳥の次は豚ですか、今度は人への感染があり、発症しているので注意が必要です。

報道が過剰すぎるほどされていますが、予防については十分対策を講じる必要があります。数年前SARS（こんなスペルでしたっけ？）がはやった時も、各病院単位でその対策について話し合われたり、患者が発生した時の訓練を行ったりと、過剰すぎるほどの対策を講じてきました。その結果、重篤な結果にならずに済んだと思いますので、今回の豚インフルエンザも十分に行われる必要があると思います。

われわれ医療機関もその対策を十分に行い、国やWHOも予算を十分にさく必要があります。麻生総理ならびに舛添厚生労働省の腕の見せ所です。早急なワクチンの開発や情報開示に全力を尽くして、われわれ医療機関が取るべき手段を指南くれることを期待します。

夜中まで開いているデパート

今日は新年度に入り始めての当直です。

夕方、乗用車の正面衝突で2人いっぺんに救急車で搬送されました（入院となりました）が、それ以降は今のところ平穏です。

そのどたばたしている時に救急外来に「耳が痛いのでみてほしい」と若い女性から電話があったそうで、電話に出た看護師さんが、「救急は今立て込んでいて、待つことになります。また、耳鼻科の先生は当直ではないので、まず当直の外科の先生（私）がみてから、必要に応じて耳鼻科の先生を呼ぶことになります」といって電話を切ったところ、待てど暮らせど、その耳のいたい若い女性は来られませんでした。

「耳鼻科の先生はみてくれないんですか？」といわれていたそうで、おそらくすぐに専門の先生が時間外でも診てくれない事に不満に思ったのだと思います。

救急病院というと、専門の先生が夜中でもすぐにやってきてみてくれると思っている人が多いみたいで、生命に危険性を及ぼす場合や、早急の処置が必要と判断した時は、専門医を呼びますが、それ以外では当直医が診察し、応急的な処置をすることが普通です。

気軽に軽症で夜中に受診する「コンビニ受診」が問題となっていますが、いまだに夜中でもあいているデパートを求める方も少なからずいます。

特に、子どもが泣き止まないので小児科の先生に診てもらいに来たという若いお母さんもいます。うちの小児科の先生はそんな方々にも懇切丁寧に診察をされるので頭が下がる思いです。そんなお母さん方の相手を我々外科医が診察にあたると不満そうな感じで帰られます。

ただ、軽症かどうか専門医でないと判断しかねることもあるわけで、それがいまだに非常に怖いことでもあるわけです。

また新たに研修医が外科にきました

今年大学を卒業した研修医の先生が、うちの外科に4ヶ月間研修するため今日からやってきました。

いきなり、私の胃癌の手術に手洗いをさせれられ、助手としてつかされました。

当然何もできないため、視野展開を手伝ってもらうのみでしたが、彼にしてみれば出勤初日から3時間ほどの手術につかされ、どっと疲れたのではないかと思います。

もともと千葉の出身だそうですが、研修先として卒業大学であるわが県の大学病院を選択し、われわれの病院に配属になりました。

「どうしてこの病院に来たの」と聞くと、「希望してきました」との返事。

ほんとかどうかわかりませんが、なかなか期待できるこたえです。

「何科を希望しているの？」と聞くと、

「まだ決めてませんがこれからいろいろなところを回って決めたいと思います」

う～ん、外科希望ではなさそう。

これからいろいろ聞いてみようと思います。

ちなみに彼は、私の下ではなく、同僚の海道先生（仮名）のしたにつくことになりました。

のんびりしています

本日は、4月1日。新任の先生が外科に2人きました。一人は以前ブログで紹介した　http://kenichi0118.cocolog-nifty.com/blog/2008/03/post_cda3.html　海道先生（仮名）、なんと大学病院勤務1年してから、うちの病院に希望してこられました。うれしい限りです。

やっと従来の体制に戻り、4月からは心機一転がんばれそうです。3月は居残り2人であくせくしていたからです。

本日は、変わったばかりなので手術予定が入っておらず、のんびりすごせそうです。

こんな時には、机の整理や、書類書きなど日ごろできないことをしたいと思います。

もうすぐ4月

今年は桜の開花が1週間ほど早く、もう満開に近い状態です。4月に入り恒例の病棟花見があるはずですが、もうその頃には散ってしまうのではないかと心配です。

年度末は移動の時期なので、残っているものは緊急の患者が押し寄せてくるのではないかと心配です。新任の医師2人は4月1日からしか来ないので早く4月になってほしいものです。

医局においてあるコンピューターの調子が悪いので買換えを検討しています。デスクトップがいいのですが、VistaかXPかのシステムでどちらを買おうかと検討中です。今までのデーターや病院の処理ではXPがいいのですが、今後Vistaに移行するのであれば、Vistaにしておこうと思いますが、悩むところです。

電子辞書EX-Wordを購入しました（まだ来ていませんが）。医療専用バージョンなので少々高めですが、英語の勉強にも十分活用できるため、自己投資には必要と考え、思い切って購入することにしました。小さな投資（書籍など）は迷いませんが、ある程度額が大きくなるとなかなか分切れないもんです。

今年も異動の時期となりました。

3月は異動の時期です。他科もそうですが、わが外科も実働（部長を除く）4人中2人異動となり、居残りの二人に負担がかかっています。異動の二人は、引越しや諸事情でほぼ休職の状態なので、患者は居残り二人に振り分けられています。よって一人当たりの患者数が増えてきています。

幸い定期手術が少ないので、そこまで負担とはなっていませんが、それでも一日中、ばたばた走り回ることが多く、毎日へとへとです。早く4月が来てくれないと、落ち着いた毎日が過ごせません。

しかしながら、当病院は4月からかなり厳しい状態になりそうです。一気に6人やめてしまい、内科医が激減します。そうなると、診る患者さんが少なくなり、他病院に回すことが多くなる可能性が高くなります。

幸い、外科は今年は人数は減らさせませんでしたが、内科が診る医師が少なくなると、さまざまな内科的疾患をかかえた管理ができず、当然手術患者も減ってくるわけで、病院としては活気がなくなってくることが必至です。何とか踏みとどまってほしいのですが、院長の努力もさることながらなかなか医師確保が難しい状態です。

他の地域もそうでしょうが、地方医療の厳しさをひしひしと感じています。

吐血処置を終えて

消化管出血の急患で呼び出され、救急外来に行ったところ、アルコール性肝硬変の食道静脈瘤破裂でした。内視鏡スコープを入れるとそこは血の海。ひえ～、吸引しても吸引しても血の海は一向に減りません。そのうち血圧が下がり、ショック状態に。輸血を全開に流しながら、下部食道より内視鏡的静脈瘤結紮術（輪ゴムで静脈瘤を結紮）を10か所ほど行うと、ようやく止血できました。白衣、靴下、靴血まみれになり、帰ってお風呂に入りなおし、ほっと一息するともう夜中の1時です。

くそー、消化器内科医さえいれば、外科医が呼ばれてこんな処置をすることないのに。なまじっか、内視鏡処置ができるばっかりに呼び出されるわけです。

そんなわけで近くのコンビニでビールをかって夜中1時にやけ酒です。別に誰が悪いわけではない。これが宿命？と思い、あくせく働くしかない外科医でした。もう寝よ。

再発の恐怖

以前紹介しましたが、友人のお父さんを胃癌で手術したのですが、何とか退院にこぎつけ良かったと思っていたところ、脇腹が痛いというのでエコーをしたところ、肝臓に多発性の転移を認めました。

手術しての再発で、胃癌の場合はあまり成績が良くないため、予後的に厳しいところです。ご家族にお話ししましたが、シビアな点滴による抗がん剤治療はせず、結局、外来内服治療で経過観察することにしました 。

こういう場合、最近でもあまり告知をしないのが普通ですが、会社の社長さんで、その人しか整理ができない事柄が多いので、あえて告知することにしました 要するに残された期間をあとに処理すべき仕事に充てるためですが、こういう告知はなかなかつらいものがあります。「あとどのくらい」というのは、家族に言うのもそうですが、本人にはなかなかいいづらいものです。また、厳密に「あとどのくらい持つか」なんて実際わからないのが普通です。

今迄の経験から、同じような症例でどのくらい持ったかを少し短めに話します 。しかしながら、再発は患者さんにとっては、もちろんショックなことですが、ずっと診察してきた我々医師にとってもショッキングなことです。そうなったとき、できるだけご家族の方とよく話し合う時間をもってなるべくご希望に沿うこと、それがおたがいに後悔しない最期を迎えさせる唯一の手段だと思います。

家族の思い３

以前、「家族の思い」「家族の思い2」で紹介した患者さんが、地元での治療を希望され、また、当院に、こんどは救急車搬送で大学病院から戻ってきました。

気管切開をして、片肺の気道は確保されていた状態でしたが、唾液が気管内に流れ込み、頻回に吸引をしないとすぐに呼吸が悪くなる状態でした。

肺炎を合併すれば致命傷になる可能性が高かったので、放射線照射のみの治療でしたが、なかなか呼吸状態が改善せず、逆に、次第に悪化していき、意識もおちていきました。そうこうしながら何とか治療は継続してできていましたが、先日、昼間に気管に露出していた腫瘍が破裂し，気管口から出血、見る見るうちにチアノーゼを来たし、10分ほどで亡くなられました。

こうなることは予想はしており、ご家族にも十分説明しておりましたが、いざとなるとやはり現実を受け入れることは困難であったようで、奥さんが取り乱される姿が印象的でした。

こうして急変されたり、急になくなられたりされた方を目の当たりにすると、結果は仕方ないとしてもそれまでご家族の方に十分な手を尽くしたのかと自問自答することがよくあります。この方の場合、早急に大学病院が引き受けてくれて、さらに治療の限界やリスクについて大学からも説明があったために、そういう事態になっても、何とかご理解が得られたのではと思いますが、ついつい忙しいのにかまけて、こうした説明やケアがなされないまま、急変されると、家族からの心象がわるくなり、不信感を募らせてしまいます。

昨日も他医で手術された乳癌の方が再発され、末期状態でありましたが、あちこちの在住のご家族の方々をよんで「末期状態で1週間くらいしか持たないでしょう」といったその4時間後に急に息を引き取りました。もちろん急変のこともお話していたので問題はなかったのですが、「まさかこんなに早く」と思うことはいくら経験を積んだ医師でもよくあることで、こればっかりは神ではありませんので、「だいたいの目安」でしか予後の予測はできません。

だいたい思っていた期間より短めに話すのが常ですが、それ以上に短い場合もよくあることで、そうならないうちに十分に説明し、ご家族に受け入れをしてもらうことも重要です。

バレンタインデー

ある程度の年齢をいくとバレンタインデーもほとんどときめきのないお決まりの儀式の日になります。病棟や外来の看護師さんから、恒例でもらうのですが、最近は、個人に1個ずつではなく、外科みんなで大きな入れ物のチョコを1個、「はいどうぞ」といってもらうことが多くなりました。

看護師さんたちも、めんどくさいけどやらないとうるさいだろうから、という感じが見え見えです。ですから「はいはい、ありがとうございます」といった感じでいただき、医局の部屋に無造作に置かれて食べ散らかされ、ホワイトデーには、一番下の医師が「バレンタインのお返しをするのでひとり千円出してください」といって、スーパーに買出しに行ってもらいます。

20台の若い時期はそれなりにときめきはありましたが、いまはなんだか慣例化し、代わり映えしない毎年の風景です。しかしながら、患者さんやその御家族にいただくチョコレートは、意外にうれしいものです。もちろん、お返しはできませんが、「感謝の気持ちです」といっていただくと、それが、７０、80歳のおばあちゃんでもうれしくなってしまいます。本日は7年前に腸閉塞の手術をしたおばあちゃんの娘さんからいただきました。

手術をしたおばあちゃんはもう亡くなられたとのことですが、命を救っていただいたおかげで残りの数年間、いい親孝行ができましたというお手紙を添えてありました。手紙には生前のおばあちゃんのプリクラの写真が貼ってあり、そういえば最近外来でお見かけしないと思ったら、もう亡くなられていたんですね。患者さんが多くなると一人ひとりはなかなか覚えられなくなりましたが、こうやってお手紙をいただくと、やっぱりどんなに忙しくってもがんばらないといけないと思うこの頃です。

研修医君との別れ

4ヶ月私の下で働いてくれていた研修医君が、1月いっぱいで外科研修を終え、大学病院に戻ることになりました。

仕事の下働きはもちろん、飲みにつきあってもらったり、愚痴を聞いてもらったりと、どちらかというと私のお世話をしてもらった感じもあります。

いままで、ブログにも記載しましたが、かれらも新研修医制度になって、今後の進路に不安を持っているようです。医局制度が崩壊し、ますます、自分自身の選択の幅が広がると逆にそれが自分の責任にもかかってくるでしょうし、無駄な時間を過ごしてしまうと、実力がつかないまま何年もたってしまいそうです。

今のサラリーマンの人が終身雇用制が崩壊し、実力をつけたものだけが生き残り、スキルを身につけることが重要になってきているような現象が医師の中でも起こってくることが考えられます。

そのためにどんな経路をとればいいか、研修医期間に十分考え決めておき、自分が目指すべき医師象のため実力をつけるための最短の進路を選択してくださいとお話ししました。

彼はまじめで、頭も切れるのできっと立派な医師になってくれると思います。

そうなれるよう賢明な選択をしてほしいものです。

ただ、外科にはきそうになさそうなのは残念です。

ジンクスを気にする外科医

手術はいつも確実にしているつもりですが、教科書に載ってる通りに進むことはほとんどありません。いろんなトラブルがあり、それは元来「医療過誤」とは呼べないものですが、意外に出血して難渋したり、血管異常があったり、画像上予想していたより進行していたり、画像にうつらない癌性腹膜炎のため切除不能でそのまま閉じたりすることがあります。また術後に完璧にできたと思っても、縫合不全などの偶発症をきたしたりすることもあります。もちろん、手術前に事前にそういう可能性をお話しして同意書をとるのですが、できるだけ、そんなことは起こってほしくない、医師も神ではありませんので、すべてを予想し、すべてにすぐさま適切に対処できるわけではないわけです。

そういう意味で、あらゆる医療行為というのは不確実な中に行われていることで、手術や処置の説明で、患者さんや家族に「...大丈夫と思います。」というと「絶対大丈夫と言ってください」といわれますが、「あらゆる医療行為に絶対はありません」と説明します。

手術もできるだけ何事も起こってほしくない、術後も偶発症なくスムーズに行ってほしい、そういう思いでついついジンクスを気にしてしまします。

手術室のスリッパに番号が振ってあるのですが、50番台を毎回はくようにしたり、青い新しい術衣ではなく、古い水色の術衣を着たり、術前難しいそうだなと思った時は手術室のトイレで手を合わせる、なあんて、患者さんやそのご家族にはとても言えないですが、意外とそんなことでうまくいくとついつい気にしてそれを続けていく自分がいます。

「白い巨塔」の財前教授みたいに、クラッシックを聞きながら、手術のシュミレーションをする外科医のイメージがあるかもしれませんが、意外と気が小さく、こんなジンクスを周到している外科医もいます。

家族の思い２

本日大学病院の主治医である後輩の外科医から手紙をいただきました。

食道癌の患者さんはヘリで搬送したのち、すぐさま緊急手術として、気管切開し、気管が閉塞しないようステントを挿入したそうです。気管内に癌が浸潤し、ほとんど気管支がつぶれていたとのことで、一日遅れていたら窒息していたかもしれません。危ないところです。

送られた患者さんがどうなったかは気になります。そういう意味で、すぐ連絡をいただき、後輩に感謝し、ほっとしている次第です。

私の病院から大学病院まで車で3時間かかりますが、ヘリコプターだと30分でつきます。道中のことも考えると、車に揺られて2，3時間走っているあいだに状態が急変することもありえたわけです。

ヘリで正解でした。

こんな綱渡り的なこともよくあることです。

家族の思い

先日、食道癌の患者さんが受け持ちになりました。緊急でCTを撮るとかなり巨大の腫瘍で気管支を圧排、浸潤しており、窒息や大出血をおこし、急変する可能性が高い状態でした。

ご家族にそのことを話すととてもびっくりされ、近医でずっと高血圧でかかって、数か月前より訴えていたのに、こんなになるまで...。といわれました。

気管支がつぶれかかっていたので当院では治療できません、大学病院を紹介しますのでとお話しすると、「すぐお願いします」「自分たちで連れて行くのは心配なので、病院車で連れて行ってください」との訴えがありました。

連れて行く大学病院のベットの都合もありますし、病院車だと医師が同行しないといけないので、「検討してみます」といい、いろいろ手配をし、どうにか翌日ヘリで搬送できることになり、私は都合が悪かったので同僚の医師について行ってもらうとで、ことなきを得ました。

ただでさえ、医師不足状態で、すぐに搬送とってもなかなか難しいです。

もちろん、家族の気持ちとしては一刻も早く、何とか、という気持ちでのことだと思います。

ただ、同行された先生によるとご家族の方からとても感謝のお言葉をいただいたそうです。

我々のところで治療できない、無理となったとき、適切な施設にいち早く連携をとり、そのためのできるだけの努力をする、そのことでも十分誠意を示せると思います。そういう場合、やはり「こちらの都合も考えて」とはいえず、やはりいかに手を尽くすかによることが医師として、病院としてはその役割は大きいと思います。治療のみならず、そういうことも医師の対応として問われるわけです。

搬送した患者さんが、ベストな治療をうけられ、元気で帰ってくれればと願っています。

センター試験ですね！

本日、センター試験の記事が新聞に載っていました。

もうかれこれ20年以上になりますか。われわれのころは「共通一次試験」で、国立大学のみの受験で、一校のみしか受けられませんでした。

地方に一県一医学部の政策で、各地に新設医大ができ、私もその新設医科大学6期生でありましたので、今後の地域医療に明るい希望をもって勉学に励んでいた思い出があります。

そのころは、まだ地域医療に貢献するだとか、最先端の医療を収得するだとか全然そんなことは思わず、目先の試験をこなし、一人前の医者になれればいいやと思っていました。

大学受験、学内試験、医師国家試験に無事に合格し、医師になること、それがその時の目標であり、そのためにもがき苦しんで毎日を過ごしていました。

医師になれてからは、大学受験や大学生の時代の思いとは異なり、責任の重さと、現実の厳しさを目の当たりにし、患者さんの気持ちを考えるより自分の技術の向上や問題を起こさず日々の診療を過ごすことに重きを置いていることにはっと気づくこともしばしばです。

大学受験のことは今でも夢に出てきます。

前日は一睡もできず、ぼーっとした状態で受験し、「こんな試験で自分の一生が決まってしまうのか」と思いながら、それでもその一瞬を燃焼しなければ、後悔してしまうと思い、必死に問題を解き、試験が終わって何とか合格していました。

今の医者不足、日常の厳しい医療業務なんてその時は想像できず、医者になることだけを夢見てた頃.......、時々懐かしく思えます。

がんこじいさん２

ブログ「がんこじいさん」で紹介した大腸癌の患者さん、術後1週間になりますが、比較的経過は良好で、経口摂取も始まりましたが、とにかくせん妄に悩まされ大変です。

せん妄とは、高齢者の術後によく起こる、幻視や異常行動で、手術という異常事態に対して判断ができず、自分の意思とは無関係にいろいろなことをしてしまったり、わけのわからないことを口走ったりします。

特にこの患者さんはただでさえ、理解するのに時間がかかる上に、妙な理屈をならべて話がどうどうめぐり、さらにはせん妄が加わると、「自分にしている実験はどうなのか？結果を調べて特許を取らなくていいのか」や「トイレの便器の中に虫が這っているがどういうことなのか？」など、など毎日毎日看護師さんからヘルプがかかるものの、ほとんど解決できないまま逃げるように部屋を出てしまいます。

今のところ、ドレーンといわれる管や、点滴を自己抜去したりはしませんが、早くこちらから抜いてしまって、危険なものを早めに減らしていっています。

ついている家族は、特にまた大変で、「これはよくなるのでしょうか」や「一生これからこんな調子なんでしょうか」と聞かれますが、退院し、自宅で生活するようになるとよくなることがほとんどです。

でも、このじいさんに限っては、元も大変なので、一緒に住まわれる家族の方は大変だと思います。

年の取り方は人それぞれであり、病気になってから、さらに性格や意識レベルが変わっていったりするようです。そういう姿を目の当たりにし、家族にはつくづく迷惑をかけないよう年をとっていこうと強く思います。

がんこじいさん

本日、85歳の大腸癌の手術をしました。

手術前日に、手術の説明をし、同意書にサインをもらうのですが、開業の先生の所見用紙に「S状結腸に腫瘍」と書かれていましたが、当院で透視やCTの検査などをしてみると、病変の局在は「横行結腸」でした。

内視鏡検査のみでは大腸の長さは個人差があり、さらに伸びちじみするので、病変の局在が異なることはありうることなのですが、手術する場合は内視鏡のみではなく、さらに透視などでのその位置を確認するわけです。

その位置の違いについて、説明を何度してもその患者さんは、「開業のベテランの先生が間違うはずがない」と言って、なかなか納得してくれず、結局、同意書にサインをとるのに2時間もかかってしまいました。

手術を受ける身になれば、場所の違いに納得できないのはわかりますが、同じことを何度も説明しないとなると、午後7時ごろになり病棟業務がたくさん残っている身になれば、さすがにいらいらしてきます。「ですからですね～........。」と同じことを何度も話しているうちに声が大きくなってきます。おまけに耳が遠いともなれば、なまじっか意識がはっきりしている人に理解させることはなかなか難しく、昔堅気で「こうと思えばてこでも動かない」性格もてつだって、理解させるのにかなりの労力を使います。

やっとこさ、何とか納得してもらい（？）、手術にこじつけました。こんなひとにかぎって、病巣もやはり頑固で、結構出血し、手術に難渋しました。

「一番大切なのは、納得していただいた上で手術を受けることです」といつも説明していますが、こんな風に、たまにはこの自信が揺らぐことがあります。

肝切除無事（？）おわりました

12月初めに予定され、原因不明の熱発のために、延期になっていた肝切除の患者さんを昨日、手術しました。前区域切除といい、肝臓の真ん中の部分を切り取る手術で、出血量も多く、また、癒着もひどかったため、8時間もかかってしまいました。仕事始めの日に長時間の手術をするとそれだけでかなりくたびれますが、年末年始あまり休んでなかったおかげで（？）、そんなにきついという感じはありませんでした。

ほんとは年内にしてほしかった患者さんでしたが、先ほど抜管（呼吸器離脱）し、奥さんがよかったねというと笑顔でかえされていました。

休み明けというものの、今後も大きな手術が目白押しの毎日になりそうです。

謹賀新年！

病院は9日間休みですが、ほとんど毎日、病院にいっています。当番以外も自分の患者さんの処置等で顔を出さないといけないからです。

本日、1月3日は病院当直です。早速、ばたばたと救急車で患者さんが搬送されました。

昨年は、読書、英語勉強、ブログなどをはじめ、ほぼ1年間継続することができました。進行具合はまだ満足のいくものではありませんが、継続し、習慣化できたことにある程度満足しています。さらに、この1年も継続して行なえるようがんばっていこうと思います。

大学面接で下の2人が4月に異動になるようです。また新しい人が来ると、なれるまで時間もかかるでしょうし、こちらも負担が増えそうですが、日常業務もそつなくこなしていきながら、これらのことを継続していきたいと思います。

以上！

年末もあったもんじゃありません

病院は27日から休みですが、26～28日にかけ、膵炎、小腸出血、汎発性腹膜炎の患者が入り、毎日病院に行っています。ICUにも2人患者を抱えており、術後管理、全身管理などしょっちゅう連絡があります。

今年はどこにも行く予定がなかったので、まあ、そんなにありませんが、年末年始は大体そんな感じです。年賀状書きもしないといけないので、あわてて年賀状ソフトを買いに行き、せっせと書いています。

本や洋服の整理、掃除、買い物、読書とやりたいことは山ほどあるのですが、なかなか取り掛かれません。

一応、年末年始は交代で当番制にしていますが、重症の患者は主治医自ら診に行かざるを得ません。当番も当たり外れがあって、たまたまその時に重症の患者を受け持ってしまいますと、それだけで休みがパーとなってしまいます。最近、私はどうもついているようで、自分が当番の時に限ってよく当たるみたいです。

そんなときは近くの神社に御はらいに行こうかなあという気になります。

面接無事終了しました

面接無事（？）に終了しました。

忙しい中、頑張っているとみとめていただきましたが、それ以上に叱咤激励され、忙しい中にも単なる“労働者”でなく、さらに勉強に励むよう言われました。

すなわち、論文や抄読会などを積極的に行うようにとのことです。

ある程度予想はされていましたが、さらに要求のレベルが高い所にありました。

医者の派遣については、大学の厳しい現状を話され、若い人に対する教育の必要性について得々と話されました。

要するに、大学として若い人を派遣するには単に忙しいだけでなく、勉強になり、ためになる環境でないと人はやれないということであり、その環境を整えるのは現場にいる我々医師の努力が必要ということのようです。

もういくつ寝ると、面接日

毎年年末になると、大学から派遣されている勤務医が大学教授のもとに呼び出され、面接があります。今年も、私は2５日に、わが外科教授のもとに出向き、面接を受けることになりました。

これがまた恐怖の時間で、一人につき5分～15分ほどで、一人ずつあるのですが、一年間の実績（論文、資格取得、学会出席、手術件数など）をきかれ、喝を入れられます。

さらに、勤務している病院の情報を提供し、実りがなさそうなら定員を減らされたりします。

昨年、若い人員を増やしてくれるようお願いしましたが、逆に一人減らされるということになりました。この外科医の人手不足のなか、大学のスタッフを充実させるために引き揚げさせ、地方病院にしわ寄せが来るのは、耐えがたいことです。大学医局への入局者が減少し、さらにやめる医局員が増えていることが問題で、それは大学医局に十分責任があると思います。

全国的にみて、外科医の数は激減していますが、それは絶対数ではなく、外科をしている医師の数が少なくなっているためであって、身体的理由以外でメスを置く外科医も少なからずいるからです。

一般の人は、こうした人をかき集めて勤務させたらいいと思うかもしれませんが、心技体、ならびに置かれている環境が改善されないと、なかなか働けないというのが実情のようです。

やっとこさ忘年会に参加

ここ連日の手術や患者さんの状態悪化によりいくつかあった忘年会をキャンセル。やっと金曜日忘年会に出席できました。

体も疲れ切っており、久しぶりの飲み会であったため、すっかり酔っぱらってしまい、翌朝も起きるのがやっとでした。

息抜きという意味では良かったのですが、翌日もきつく、体調がもどるは時間がかかりそうです。

年末になると定期の手術を控えますので、患者さんが少なくなってきます。ベットが空いてくると「ああ、年末になったんだなあ」と感じます。年末年始は今回9日間病院が休みで病院内はひっそりしていると思いますが、年明け早々は以前手術延期となった患者さんの肝切除が控えています。

病院ホームページの顔写真記載について

先日、病院のホームページに医師の名前や顔写真の記載についてのアンケートがありました。なぜかというと、最近物騒な事件が多く、これにより何らかの恨みを持つ者の標的となりうるからです。

最近、厚生省の元幹部が襲撃、殺害された事件もあったため、職員の情報をむやみに流すのはどうかとの意見があります。

確かに、医師のみがこれらの情報を公開し、危険にさらされる可能性があるのはどうかと思います。患者さんに顔写真入りで情報を公開し、受診する際に安心感を与える目的が、逆に危険を招くようだと本末転倒です。せめて名前や履歴はよしとしても顔写真までは必要ないような気がします。

そういうわが病院も、顔写真入りで全医師の紹介をホームページでしています。

いままではあまり考えませんでしたが、アンケートがきて、恐ろしくなってしまいました。

恨みをかっている覚えはありませんが、自分の知らないところでそういうたくらみをされるかもしれないと思うと、即刻やめてほしいと考えるようになりました。

境界病変で２

前々回、「境界病変で」の投稿で、結局診断が膣癌だったとの話をしましたが、最終的に他院で放射線治療を受けることになったそうです。カルテの記載でそのことは知り、危うく、その医者の言うとおりにして、外科で腹を切らされそうになったことにぞっとしました。

さらにそれに対し、婦人科の担当医が私に対し、何も言ってこないため、その医者を見つけて怒鳴り散らしてしましました。その婦人科の部長にも文句を言いました。最初はなんでこんなに怒っているのだろうという感じでしたが、わかってくれたようで、謝ってくれました。

自分たちの誤りをわびるという社会的には当たり前のことをしない、そういう医者に対しては他科の医者であっても腹が立ちますし、同じ病院でこんな医者と一緒に仕事としているも恥ずかしい限りです。「医者の道理」ということに関して言えば、患者さんのまえで、他医の批判や悪口を言わないというのは鉄則ですが、こと医者同志になるとそれは指摘しないと気付かないということもありますので、あえて言う必要があると思いました。滅多にはないことですが、それを押し殺して我慢して仕事をすると精神衛生上よくありませんし、今後、その科との連携が悪くなり、患者さんに不利益を生んでしまいます。お互いにカバーしあい、助け合うといったことがどうしても必要になる時があるからです。

さらには、「医者は社会的常識がない」とどこかの政治家に言われかねません。同じ医者として修繕することも必要です。

手術延期すること

先日、肝切除予定の患者さんが、手術前日に熱発して手術が延期になりました。

手術延期することは患者さんに対して非常に心苦しく、こちらも手術準備をして気持ち的にも万全でしたので、非常にがっかりです。

手術前はいろんなことを想定し、さらにいかなるパターンについても対処できるよう、器具やその処置の予習などに余念がありません。これは何年たってもこの習慣は変わらないと思います。それが手術をする者の義務であり、さらに最悪の事態が起こってもそこで踏ん張れるだけの度量も必要となります。

しかしながら一番がっかりしているのは患者さん本人です。私たちにとって手術は日常業務でありますが、一患者さんにとっては人生の一大イベントであるため、その落胆ぶりは計り知れないものがあると思います。

「きっと、手術前に熱が出たのは、今手術をすると抵抗力がないため、先延ばしにしたほうがいいというお告げかもしれませんね」と患者さんにいましたが、患者さんはそれで納得した様子でした。しかしながら、「あの時手術しておかなくてよかった」ということも何度か経験があり、あながち方便ではないと思うこともあります。

後輩の奥さんが事故に

後輩の奥さんが事故にあい、当院に運び込まれ、術後ICUに入室しました。

自転車に乗って橋の歩道を走行中、軽自動車を運転していた80歳の方が狭心症発作をおこし、歩道に乗り上げ、後輩の奥さんと衝突。奥さんは橋の欄干と車に挟まれ、骨盤骨折、両大腿、下腿骨折の重傷となり、当院整形外科で大手術となりました。大量出血のため、ショック状態となり、血小板も1万台まで低下、出血がなかなか止まらず、かなりきわどい状態でした。

我々は奥さんをよく知っていたので（うちの病院の看護師として働いていた）、みなかたずをのんで手術の動向を見守っていましたが、何とか一命はとりとめたようです。

それにしても、何と運の悪い事か、それしか言いようがありません。後輩を元気付けてやりたいのですが、今後のことも考えると、なんとも言葉もかけてやりようもありません。

運転手側は過失ではないにしても、高齢者で車の運転はやめてほしいです。さらには携帯電話で話しながらの運転や、飲酒運転などによる人身事故はもってのほかです。その人のみならず、周りの家族の人生をくめちゃくちゃにしまいます。

整形の先生に頼まれて、今夜、胸腹部のエコーをしました。彼女の顔をみると後輩のことやいろんなことが頭をよぎり、涙が出そうになりました。

神経を使います

今、子どもの鼠径ヘルニアの手術がおわり、一息ついているところです。

小児のヘルニアの手術は、すべてのパーツが小さく、デリケートな手術なのでかなり神経を使います。ヘルニア嚢という腹膜の袋を見つけて、血管（精巣動静脈）、精管と剥離して、その袋を結紮するという手術で、やることは単純なのですが、この袋がなかなかわからないことあり、また、血管や精管を損傷しないようによけないといけませんので、細かい操作で神経を使い、どっと疲れます。

小児外科の先生はいっぱいしてなれているかもしれませんが、我々はたまにおこなうのみなので、食道や膵臓などと違う意味で我々にとっては難しい手術のひとつです。

先日救急外来で当直していると、9ヶ月の小児白血病の子どもの化学治療用の中心静脈カテーテルを抜いてくれと小児科の先生に頼まれました。

ケタラールという静脈麻酔をつかうため、眠った状態でおこない、暴れたりすることはありませんが、それでも小さな子どもの柔らかい皮膚を切開したり、皮下を剥離したりと、かなり神経を使います。こんな小さな体で、抗癌剤投与に耐えている子どもを見るとそれだけで涙が出そうですが、そんなこと言っておられず、やっているときは必至でした。これも無事終わってどっと疲れました。

小児科はいまや全国的に人手不足で、夜中でも呼ばれることが多く、大変だと思います。そうした中、お母さんやお父さんのプレッシャーをものともせず、点滴などのいろいろな処置を黙々とおこなう小児科の先生には頭が下がります。産婦人科と同様、より多くの若い先生が小児科を選択してほしいと思います。

医師のモラル

「受け入れ拒否するのは医者のモラルの問題」といった内容で、二階発言が医療界で批判を受けているようで、すぐさま撤回をしたようです。こうした現役大臣の「（本音からの）失言」は、前回の中山元大臣もそうですが、明らかに軽々しく発するのは現役大臣としては資質に欠けるのではと感じます。

この発言でもわかるように、医者といえば、報酬を問わず、わが身をすり減らして患者のために献身的に働きくべきであると考える方々が多くおられると思います。

確かに公的病院ではこうした考えで身を粉にして働いていた医師たちがいままで日本の医療を支えてきました。しかしながら、忙しい中疲労困憊で次々患者をさばいていた結果、医療過誤につながり、マスコミや世間にたたかれるといった状況では、さすがにやってられないと感じるのは当然です。なおかつ、切羽詰まった状況での対応に対することで「逮捕」ともなればこれらの努力は一体何なのかということになりまねません。

「大野病院事件」では無罪となりましたが、こうした背景もまた、現場を離れる医師が増えてきていることに拍車をかけています。

大阪の市立阪南病院では内科医師が報酬面で食い違いがあり、8人一斉に辞職といった事態にもなっているようですがこうしたなか「医師のモラル」とは何なのかと考えさせれることが多くなっていきてます。

大学医局からのお達し

先日、私が所属する大学医局からメールが届きましたが、その内容は、各関連病院に回ってきている研修医を勧誘し、大学医局希望者を募るようにとのことでした。さらには入局希望者を紹介してくれた病院には優先的に大学からの派遣があり、希望者がいなければ、来年度からの大学医局からの派遣は検討される（つまり減らされる）とのことでした。

ついに、入局者を集めきらない大学が、その矛先を関連病院に托し、さらには脅しまでかけるという暴挙に出てきました。あまりに入局希望者が少ないからといって、派遣する医師がいないのはわかりますが、ちょっとあんまりだと思います。

それでなくてもうちの病院にまわってくる研修医の数はせいぜい5，6人程度であり、そのうち外科も1，2人しか来ないので、その人たちを確保するなんて至難の業です。
全国的に外科を志望する医者が減っていますが、その中でも人気のあるところもあるはずで、より魅力ある外科医局にしていただくと、こちらも強く勧められます。

さらには人数を減らされ、つかれきった我々の姿を見せると、いかに外科医がQuality of Lifeが低いかを知らしめ、ああはなりたくないと思われてしまうかもしれません。

一時期は7人いた外科医が5人になり、さらに消化器内科医までいなくなってしまったのでそれをカバーしないといけない勤務状況ですので、これ以上減らされるとかなりつらいものがあります。

研修医君と飲みに行きました

この1週間あわただしく、研修医君もお疲れモードだったので、金曜日の夜、飲みに誘いました。

先日、2004年に必修化された臨床研修制度により、以前の研修制度時と比べて初期研修終了後の医師の質は向上したと思いますか という指導医師に対するアンケートで
思わないが7割強だったそうです。確かに、新研修医制度がよいとは感じませんが、質が落ちたとは思えず、研修システムの問題や各個人のキャラクターの問題もあるのだと思います。

彼はいままでの研修医の中でも優秀な部類でなおかつ、熱心な診療態度だったため、何かためになればと思い、私なりにいろいろアドバイスをしました。

おそらく彼は内科系を選択するだろうと思いますので、新研修医制度でなければ指導する機会もなかったかもしれません。ですから、外科医というよりは医師として今後の身の振り方についてのことを話した気がします。少し酔って話した内容もとぎれとぎれですが....。

なんか偉そうなことを言って、苦痛な時間を味わせてしまったかもしれない、と翌日になって思ってしまいました。ただ、彼は性格がいいので、よく話を聞いてくれました。なんか、逆に自分の愚痴を聞いてもらっていただけかもしれません。ダメな先輩医師です。

重症患者の受け入れ

先週の週末は当直でもないのに、また連休にもかかわらずほとんど病院にいました。というのも土曜日重症急性膵炎の患者さんが搬入され、私が主治医になりICUに入室したからで、さらに翌日肝硬変末期の消化管出血の患者さんが出血性ショック状態で運ばれ、外科医がいなかったため、やはり私が診ることになったからです。

消化管出血の患者さんは内視鏡で観察したところ十二指腸潰瘍よりの出血で、状態が悪く輸血をしながらの対処でした。一時は止まりましたが、再び出血しショック状態となり、血管造影で塞栓術による止血でなんとか止まりましたが、翌日肝不全の状態となり結局亡くなられました。

その間、ICUにいる重症急性膵炎の全身管理や病棟の重傷者の処置をしながらですからほとんど研修医君と連休中はずっと一緒に過ごしていたことになります。

重症急性膵炎は厚生労働省で難病と指定されている病気で、ステージが進むと、50％以上の致死率となります。今も、ICUで呼吸器をつけた状態で予断が許さない状況です。
そんなわけで、重症を引き受けることについてはわが病院は選択肢がなく、何でも受け入れなければいけません。重傷を抱えてようが、処置中であろうが、集中治療室が満室であろうがお構いなしにやってきます。

より高度な施設にと考え、受け入れを拒否する気持ちはわからないわけではありません。マンパワー不足は全国どこの施設でも一様です。私は都会で働いたことがないのでよくわかりませんが、やはり現場の医師は精一杯での勤務状況でのことであろうと推測します。
都や国レベルでの公的病院の連携システムの整備が急務であるとかんがえますが、その前に現場の医師が連日の報道に精神的に疲れ果てて、やめてしまわないことを切に願います。

いい医者になるために

いままで、親せきや知り合いの子供に「医者はならないほうがいいよ」と言っていましたが、半分本心と半分は見栄で言っていました。

医者になって人から羨ましがられることが多いのですが、やりがいはあるものの、意外と収入が少なく、なおかつ、きつく、つらいことのほうが多いということを強調したかったためです。

そのせいではないと思いますが、最近の風潮として若い医師の間ではきついことはさけるようなことが診療科を選択することで起こっているようで、そのためにあまり負担のかからない診療科に人気が集中し、さらに肉体的に勤務条件のきつい地方病院への勤務希望が少なくなっているようです。

私のところの研修医君の場合、私たちの時と違い、新研修医制度が始まったばかりで、まだこの制度で巣立っていった見本が少ないために、将来的なことや、方向性について手探りのまま今後の進路を決めているようです。

われわれのころは大学の医局に属さないと、先はないような感じで、まず、医局ありきでありましたが、医局制度が崩壊し、各個人の選択の自由が得られている今では逆にどうしていいのか悩んでいる研修医が多いようです。

そんなときよく話すのは「自分が将来どういう医者になりたいのか」をまず、想像して、それに近づくためにはどういう経路をとったらいいのかを考えるようにしたほうがいいよということを話します。大学教授を目指す人は、学位を取って留学が必須条件ですし、地方病院に勤務医として就職したいと思う人はその関連大学の医局に入局してその中である程度の地位を得る努力をするとか、開業を目指す人は、臨床一筋で、いかに臨床の技術を学べる施設に身を置くようにするとか、それぞれ将来を見据えた戦略を立てる必要があります。

とはいえ、今後は医学部定員がふえ、医者の数が増えてくるでしょうから、どの道を選ぶにしても、その中で生き残るすべを得ることが必要になってくるでしょう。

それで重要になってくるのは医師の中の格付け、つまり専門医資格を取るとか、どこどこの施設で臨床の経験を積んだとかのことが必要となってくると思います。さらにはこれにより診療点数や収入の面で医師のあいだで差をつける時代が来るかも知れません。

いまは虫垂炎の手術を受けるにしても、研修医が執刀しようが、専門医のベテランが執刀しようが、金額は変わりませんが、今後医者が多くなれば資格や経験によって差をつけるかもしれません。そのために、自分に付加価値としてえられる資格や経験をできるだけとれる所に身を置くことを考えるようにとアドバイスしています。

外科診療の細分化

私をはじめ、外科のスタッフは消化器外科が専門ですが、うちのような田舎の病院では外科医が肺癌、乳癌の患者さんを診ています。大きな病院では、呼吸器外科、乳腺内分泌外科医がいるのですが、うちではこれらも外科でみています。手術はもちろん、そのあとの化学治療までしますので、消化器癌以外にもかなりのウエートを占めるわけです。
乳癌は最近は全身病といわれており、手術を中心とした局所治療よりも全身的な抗癌剤、ホルモン療法、放射線照射を組み合わせることによって総合的に治療することが重要になってきています。そのため、患者さんの進行具合やさまざまな因子によって、治療法の選択が重要です。通常その他の癌の場合、5年たって再発がなければ大丈夫といえるのですが、乳癌の場合、5年、10年たっても再発される方が少なからずいらっしゃいます。そのため経過が長く、学会等で最近の知見もころころ変わるため、今までの治療をもとに、常に最新の勉強が必要です。
今大学病院は臓器別外科にわかれ、以前大学病院で一緒に仕事をしていた先生が再分化されて各診療科に分かれています。大学勤務時代に仲良くさせてもらっていた船影が大学の乳腺内分泌外科いますのでその先生を頼りにメールをしながら患者さんの治療に当たってます。
以前は電話で治療法をうかがっていたのですが、お互いに連絡を取るのが難しいため、メールでやり取りするようになりました。
やっぱり、乳癌を専門でしている先生は違います。的確な情報に基づいた「さすが」と思わせる治療法を教えてくれます。
うちの病院にも乳癌や呼吸器外科のエキスパートの先生が来てくれればいいのですが。やはり「なんでも外科」で乳癌、呼吸器外科をするのは限りがあります。そういう意味で外科医も役割が再分化されていく必要があると思いますので、さらに人手が必要だと思うのですが、今のご時勢ではなかなか難しいとおもいます。

ブログを書くということ

脳を活かす仕事術　「わかる」を「できる」に変える　茂木健一郎著（PHP研究所）

最近活躍の茂木健一郎氏の著書です。前回の脳がよろこぶ勉強法もなるほどと思いましたが、今回、仕事に関して、ブログを活用することにより、自分の業績を公表し、刺激に利用したり、英語の本を書くため、英語のフレーズをためておいたり、アイデアを育てていくなどの利用を著者が実際おこなっているとの内容を見て、やはりブログを書き、アウトプットすることが有用なんだなあとつくづく思いました。

最近忙しく、また、早起きもあまりできなくなり、ブログもやや途絶えがちになってしまってましたので、これを気にがんばって続けていこうと決意を新たにしました。

知人の手術

明日、高校時代の同級生のお父さんの胃全摘術を行ないます。

同級生も、脳外科医になってアメリカ留学中で、わざわざ今回の手術のために日本に戻ってきました。お父さんである患者さんはいろいろ合併症（心疾患、糖尿病、動脈硬化など）があられますので、術後はICUに入ることになります。

同級生に説明し、同意書をとりましたが、どうも知り合いに説明するのはやりにくい感じがします。まあ、手術も神経を使いながらの手術になるとは思いますし、術後管理も違う意味で大変でしょう。こうしたことは地元の病院にもどり勤務してればよくあることで、よく知っている人の医療行為をおこなうことは、逆に受けるほうがいやじゃないのかなあとおもいつつ、やってしまいます。

私も病気になって思うのはまず誰に診てもらおうかと真っ先に考えます。2年ほど前、自分が虫垂炎かもと思ったときは、誰に切ってもらおうかと悩んだものです（実際は虫垂炎ではありませんでしたが）。

そうはいっても、患者さんは任せてもらって手術を受けられる、知り合いであるなしにかかわらずベストを尽くす以外に手はありません。

研修医君がやってきました２

研修医君がきて２週間ほどが経ちます。

今までいろんな研修医がきましたが、その中でも熱心に仕事をしてくれるほうだと思います。どうやら彼は内科希望のようですが、外科の手術も積極的に手洗いをして参加し、術後も私と一緒に遅くまで患者さんを診てくれてます。

あまりお酒は飲まないようで、親睦をはかるために飲みにでも連れて行ってあげたいのですが、逆にそれが負担になるといけないので様子をみているところです。こういうときは無理に誘うのは逆に嫌われることになるので、ほどほどにがいいんでしょうか？

最近できた彼女が遠距離でなかなか会えないのが悩みのようです。しかしながら土日も病棟回診につき合わせますので、外科にいる４ヶ月は少し我慢してもらわないといけません。あえない間に誤解をまねいてわかれたりすることがないよう、なおかつ充実した研修を送ってほしいものです。

研修医君がやってきました

10月1日付で私の下に研修医の先生がつくことになりました。いままで外科に研修医の先生は何人か来てましたが、私の下につくのはうちの病院では初めてで、大学病院勤務以来ですから、7年ぶりくらいです。

私の患者を2人で診るのですが、一つ一つ、コンピューターでのオーダーの仕方から、検査や手術の準備および手順、治療、検査の助手にと説明しながらの診療ですので結構時間がかかり、ストレスにはなります。

しかしながら、一人でするときに比べ、一つ一つ彼に説明しながらですから下手なことは言えませんし、おのずと患者さんへ接する態度もより丁寧にするようになります。
私にも経験がありますが、医者になりたての頃っていうのはその時に出会ったり指導してくれる先輩の先生の影響が多分にあり、今後の自分のなるべき医師像を描く上で参考になるものです。

彼が何科を選択するかは別にして、いい意味での見本となればと思います。技術や知識を与えることももちろんですが、医師としてのスタンスや身のこなし、考え方、人生観などできるだけのことを吸収してもらえればと思います。

超ハードな1週間

今週は大変でした。

ほとんど寝る暇もない当直、長時間手術の術者２つ、緊急手術３つ、出血性ショックで再手術、内視鏡治療あれこれ、子どもの入院などなど、ほとんどねれない状態が続きました。

したがって、明日に発表をひかえた学会の準備が不十分です。

ふらふらの状態で、東京行きです。

道中はほとんど寝てるだろうなあ。

またまた学会が迫ってきました

ＪＤＤＷ（東京）に参加のため、発表の準備中です。今回は演題を２題出してしまいました（しかも同じ日）なので、大忙しです。しかしながら、臨床の場で忙しくなかなか準備がすすみません。いつものごとく、直前になってからあわてて仕上げるんだろうなあと思ってます。

学会に演題を出すのは、もちろん出張という形で病院業務から離れることができることもありますが、やはり自分自身を高めるためが一番です。他の施設の先生の発表を聞いて刺激を受けたり、自分の発表で準備のために勉強をしたり、とやはり参加することに大変意義があると考えています。そのために忙しい中、せっせと演題を出しています。

大学同窓会

先日高校の同窓会に参加しましたが、9月に入ってすぐ、大学（医学部）の同窓会があります。同窓会とはいっても臨床実習での1２，３人ほどのグループで毎年おこなっている集まりです。昨年は出席できませんでしたが、今年は参加することにしました。

もう卒業して20年ほど経ちます。大学に残っているのは１，２人でほとんどは開業、もしくは個人病院に就職という形で働いているものがほとんどです。私みたいに公的地方病院に勤務している医者はほとんどいません。

開業はいまの医療制度等を考えると昔に比べ大変だといいます。私にはわかりませんが、かなり皆苦労しているようです。開業＝儲かる→医者はお金持ち　といったことが一昔前まであり、われわれ勤務医もたくさんもらっていると思われ迷惑しましたが、いまや開業医もそうまでないようで、存続の危機に立たされるところも多いようです。

「立ち去り型サポタージュ」という言葉があり、すなわち、疲れ切った勤務医が現場を離れ、開業の道に走る、といった意味ですが、そういうこともおいそれとはできず、われわれ勤務医は逃げ場を失ってしまいますとどうなる事かと不安にもなります。

こうした弱気な精神状態になることは地方勤務医にとってはたびたびあります。

高校同窓会にいきました。

先日高校の同窓会に初めて出席しました。

もう卒業して20年以上になりますが、若い人が多く、同期の人は10人ほどしか出席していませんでした。

やはり声をかけられるのは病院にかかった人か、その家族の方からで、あまり会話が弾まず、お決まりの社交辞令的挨拶のみでしたが、一様に皆さん医師不足のことや、医療事情のことを報道等で心配して聞いてきます。そのほか自分の健康状態が気になるせいか、最近の検診での結果を話し、どうなのかを聞いてきます。

高校時代はスポーツもせず、ぱっとしなかったので、少しでも同窓の人に役に立てればいいかなと思います。

訃報 ２

　膵臓癌を患っていた叔父（82）が先日亡くなりました。

大学病院で手術を勧められたそうですが、高齢であり、本人が「切ったり張ったりしてまで長生きしたくない」と言って手術を拒否され、千葉にある重量子治療をうけ、癌自体にはよく効いていたそうですが、十二指腸に潰瘍を形成し、通過障害や痛みで食事が食べれず、本年5月の初めに腹腔鏡下の胃空腸バイパス術をうけました。

　その時見舞いに行ったのですが、やや、せん妄状態であるものの比較的元気そうでしたので安心して帰りましたが、その後吐血したりし、状態が急変し亡くなられたそうです。

　もともとすごく頑固な方で、自動車教習所に行っても教官とケンカし1日で行かなくなったりするような人でした。ただ、私にはとても優しく、一緒に魚釣りにいったり、薬や検査について相談の電話があったりして頼ってくれてました。

　大学病院でのバイパス術は外科教授が執刀したそうですが、その手術室に向かう廊下で「Ｋちゃんに執刀してほしかったなあ」と、おばにぼそっと話したそうです。

　外科医でありながらおじに何もしてあげられなかった、今まで散々お世話になり、かわいがってくれたのに。棺によこたわっているおじの顔を見ると、これらのいろんな思いがこみ上げてきて申し訳ない気持ちになり、涙がでました。

死んだように寝てました

火曜の朝からの勤務の後、当直に突入、ほとんど寝れず、翌日朝から手術、夕も緊急手術がはいり、３８時間の連続勤務でありましたので昨夜はビールを飲んで死んだように寝てました。

こんな勤務は日常特に珍しくもなく、外科医であればしようがないと思って仕事をし続けてきました。

少し前に外科学会よりアンケートがきて結果発表されてましたが、どこの施設でも同様なようです。

労働基準法では当直というのは勤務時間にあらず「待機時間」なのだそうです。もちろん、当直でなくっても夜間入院患者の急変や、各科のファーストコール（診療科分野での救急外来への呼び出しの待機）も当然カウントされないようです。最近は呼び出された時間の超過勤務手当がカウントされ、給料に反映されてしつつありますが、こうした寝れない勤務による疲労やいつ呼び出されるかという精神的ストレスはあまり考慮されません。

一般の人は「医者ならば当然」「医者はそれだけ高い給料をもらっている」と思っているみたいですが、勤務医の場合、同年代のサラリーマンと比べてもあまり変わらないようです。

これは外科のみならず、小児科や産婦人科、循環器科など緊急呼出しを頻回にされる医師も同様で、特に病院経営として効率の悪い小児科や産婦人科は民間の病院では切り捨てられる傾向にあるため、公的病院に患者が集中します。我々も小児科や産婦人科の医師を呼ぶ時は、申し訳なく思います。

睡眠時間やストレスに加え、最近では医療事故に対する恐怖も多く、こうした疲労度の増した状態でいかに正確な判断や対処ができるかどうかが問題になります。

以前は、医師の人数もある程度いましたのでそんなことはあまり考えませんでしたが、勤務する医師が少なくなってきてひしひしと感じるようになりました。現場の医師が精も根も果てるまえに厚生労働省には何とかしてほしいものです。

私の三毒追放

以前、「フレームワーク力http://kenichi0118.cocolog-nifty.com/blog/2008/06/post_ce60.html」で勝間和代さんの本「ビジネス頭を創る7つのフレームワーク力」を紹介しましたが、その中にご自身が日ごろ気をつけていらっしゃる『仏教の三毒追放』というのがあり、「妬まない、怒らない、愚痴らない」という言葉を掲げて知的体力を積み上げているという内容がありました。

われわれの医師の業務、とくに外科系の場合ですと、昼間は検査、手術、外来と病棟にいることはほとんどなく、さらに抗がん剤の更新で病棟や外来に呼ばれ、一瞬の間をぬってその場に駆けつけるといったことが日常多くあります。

何とか朝と夕は患者さんのところに回ることは欠かさずできていますが、実際、病棟業務ができるのは夕方から夜にかけてで、疲れ果てた体にカルテを書いたり、検査をオーダーしたりとやることが目白押しです。

そんな状態ですので、ちょっと昼間に病棟にあがったときに看護師さんからほかのことを言われたりするとつい言葉を荒げてしまったり、心ない言葉を発したりします。後で「しまった」ということはよくあるのですが、なかなかその時の状況で落ち着いて発言することが難しいです。

この、「妬まない、怒らない、愚痴らない」にあやかり、そういう時、最近心の中で、「怒らない、愚痴らない、イライラしない」と唱えています。ふーっと一息ついて、心でとなえ、それから発言する、心がけてはみるもののなかなか難しいものです。

若い時から、手術室や病棟で声を荒げる先輩外科医をみるにつけ、どんな時にでも感情のコントロールができない外科医にはならないようにしようと思ってきましたが、日常業務の煩雑さ、責任による重圧で、今の自分がそのことをまったく成し遂げていないことに自己嫌悪する毎日です。看護師やほかのスタッフからはいいように思われていないだろうなあ、と思いつつ自分の未熟さにただただ反省しています。

消化器内科医不在の不都合

　4月から2人のうち内視鏡専門の消化器内科医一人がいなくなりましたが、やはりかなり外科のほうにしわ寄せが来ています。消化管出血で外科が呼ばれる機会が多くなり、止血操作を行うことがあります。また、潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患など外科医の目にあまり触れられない疾患の患者もみらざるを得なくなってきています。

　食道、胃などの上部消化管や大腸の止血術には何とか対応できますが、先日、小腸出血の患者さんが入院し、ＣＴ、血管造影、出血シンチなどを行ないましたが、出血点がわからず、結局小腸内視鏡をしている大学病院へ2時間近くかけ患者さんを救急車で搬送しました。

　昨夜も当直で肝細胞癌末期で上部消化管出血の方が救急外来に搬送されましたが、胃静脈瘤破裂による出血で、消化器内科医のもう一人で肝臓専門の医師に来てもらい止血してもらいました。血管内に接着剤を打ち込み止血する方法で、普通クリップや輪ゴム、電気メスなどでとめる方法ではとめられないものです。この消化器内科の先生も8月いっぱいでいなくなるため今後こんな患者さんが来たときどうするかが頭の痛いところです。

　患者さんは病院に行けば何とかしてくれるだろうと思ってこられるようですが、やはりできないことは多々あり、建物ばかり大きくても、マンパワーがなければ単なる箱に過ぎないことをひしひしと感じています。

ついに100に到達しました。

記事の数が100に到達しました。毎日更新とはいかないまでもここまで続くとは思っていませんでしたが、なんとか100にたどり着きました。

いままで書いてきた内容をみると恥ずかしい文章であったり、なかなかわれながらうまくなっているなあと思ったり、このときこんな風に考えていたんだなあと思ったりします。

アウトプットしていくにつき、そのネタを探るため、読書やTOEIC、早起きと日常にしていなかったことが少しずつですが習慣化して、一個人としても成長してきた感じがします。（外科医としては別ですが）

今後も続けていき、自分を少しでも高めることを目標にしたいと思います。今後の目標は独りよがりではなく、他人にとっても魅力ある文章を書くことです。

男性看護師の増加

最近、各病棟で男性看護師さんが目立つようになりました。うちの病院でも各病棟に2，3人ずつでしょうか。女性の中に混じって黙々と仕事をこなしているのが印象的です。

はじめは男性の看護師なんてと思っていましたが、なかなかどうしてきびきび動くさまや患者さんに接する態度もやさしく、むしろ女性より気が利いていると思うこともあるくらいです。

しかしながら彼らにとってはまだまだ少人数の部類でしょうし、女性患者さんの下の世話などなかなかやりにくく、患者さんからも嫌がられたりしてつらい思いをたくさんしているのではと思います。また、上司が女性なので看護師内でもやりにくい面があるともいます。

ということで、なるべく男性看護師の方には優しく接するようにしています。自分にはなかなかできない道を選んだ彼らをむしろ尊敬するくらいです。もくもく働いている彼らの心の底の気持ちを聞くことはまだできませんが、近い将来お酒でも飲みながらいろいろ話を聞いてあげられるドクターになりたいと思います。

本を読む時間

朝、風呂に入る時本を読むのを習慣にしています。しかしながらその他なかなか読む時間が取れません。そのため、1冊の本を読むのに1週間くらいかかることもあります。別に、以前紹介したスローリーディングをしているわけではないのですが....。
会社社長、会長となる方は日に何冊も本を読むそうですが、忙しい中は一体いつ本を読むのでしょうか。

『ラクをしないと成果は出ない　日垣　隆（大和書房）』にも書いてありましたが、40歳を超えると1日5冊読むようにとのことです。私の場合、いくら速読であったとしても現時点では5冊はとても無理です。

せめて1冊はとも思いますが、仕事中の空いた時間もかき集めればいいかもしれませんが、さすがに医師の場合、一般書を読んでいる姿は病院内ではあまりいい光景ではないと思います。

病院内で一般書を読んでいる余裕のある姿は、病院内では「時間の空いている暇な先生」と見られてしまい、やはりあくせく走り回っている姿のほうが病院内では外科医として普通であることなのかもしれません。

医師としての幅を持たせるのにも多趣味であることはいいことだとは思いますが、時間が空いてれば趣味ばかりしてと思われるのもマイナスとなるでしょうし、仕事さえきちっとしてれば文句は言われないというわけには医師の場合いかないようです。

医者の無養生？

　先日、定期検診の結果がきました。体重を落としたため、肝機能や中性脂肪は落ちましたが、LDHコレステロールは正常値を超え、注意との警告を受けました。年齢を重ねるごとにコントロールがきかなくなっていくものなのですね。
それにしても医師の喫煙率が高いのはなぜでしょうか。ストレスが仕事上かかるのはしょうがないのでしょうが、割合的には世間一般の方々に比べれば多いような気がします。学会場で喫煙場で大勢の医師がもくもく煙をたててますし、あまり罪悪感はないようです。病院では敷地内禁煙の病院も増え、当院でもそうですが、肩身が狭いながらも喫煙を続けている先生は多いです。
　私自身、6年前に禁煙に成功しました。
　アレン・カーの「禁煙セラピー」を読んでその精神的な暗示で何とかやめることができましたが、苦労して辞めたことは忘れ、喫煙者には厳しい自分がいます。同業の医師がそそくさと勤務時間中に病院外への抜け道を使いタバコをすいに行くのをみて、「そこまでするのであればやめればいいのに」と思ってしまったりします。
呼吸器疾患を患っていてもタバコをやめない、もしくはアルコール依存で、肝硬変となり吐血したり、膵炎になったりする人に厳しく当たりますが、喫煙やアルコールの習慣を断ち切れないのは、その生活を指導する立場の医師にもおおいと思います。
「自分のことは棚に上げて」患者を指導する医師にはなりたくありませんが、今後、それに加えメタボな医者も槍玉に上がるかもしれません。

学会発表が迫ってきました

7月中旬、日本消化器外科学会総会出席、発表のため札幌に行きます。

今回演題を出しているため、そろそろ発表の準備をしないといけません。

演題を申し込むときは、演題名と抄録をインターネットで申し込み、それで採択されれば、発表となるわけですが、半年前に抄録を書くために調べたっきりで、そのあとは放置、さらに発表準備は日が迫ってこないとなかなか準備に取り掛かれない性格なもんですから、間際にあわててということはしばしばです。

まあ、試験とは違い、その場を乗り切ってしまえばどうってことないので、またいつものごとく出発前にばたばたですることになるでしょうが、それよりも何よりも英語の勉強を最近怠っているほうが気になります。

恥ずかしい限りです

先日、87歳の女性で、イレウス（腸閉塞）の疑いとのことで、近医の内科の病院から紹介があり、うちの病院に転院となり私が主治医となりました。

近医でのCTを診て明らかな腫瘍は同定できず、脳血管障害で寝たきりの状態であり、発語がなくコンタクトが取れない状態であったため、てっきり腸管蠕動低下による麻痺性イレウスであろうと考え、その日は1日様子を見ることとしました。家族にも「寝たきりの状態と便秘に伴う腸管蠕動低下によるもので下剤を掛けたりして腸管の動きを活発にしてやればよくなるでしょう」と話していました。

翌日、胃管より造影剤を流してみると「流れてない」、さらに大腸から造影剤を流すとS状結腸でプチんと途切れている、「もしや」と思い大腸内視鏡をいれ、そのあとうちの病院でCTを取り直してよく見ると腫瘍が潜んでおり、それにより完全に閉塞していることわわかりました。減圧のためのチューブも通らなかったため緊急手術しました。

緊急であり全身状態も良くないため人工肛門を上げるだけの手術をしましたが、痛み刺激にもほとんど反応がない方だったので局所麻酔にて行うことにしましたが、これまた、腸管が張っているため視野が悪く、腸管は創部より脱出、痛みで腹圧もかかり大変な手術となってしまいました。

「思い込み」で診断してしまい、見通しの甘さを痛感した症例でした。いくら経験を重ねてもまだまだ思慮が足りないなあと反省することしきりでした。

モチベーションを保つということ

　最近、患者が増え、ブログを書く時間がありません。疲れきって家に帰るとご飯食べて風呂に入って寝るだけ。朝、早く起きれず、ぎりぎりに目が覚め、あわてて病院に行く生活です。TOEICが終わってモチベーションが少し下がったせいもありますが、ちょっと気が抜けすぎです。
　隙間時間を最大限に利用したいところですが、退院した患者の診断書やサマリーたまっているし、こつこつそんなことをこなすのが精一杯です。またまた、TOEICテストの直前になってあわてるといった状況になりそうです。
　日本食道学会の案内があり、内容をみるとぜひとも行きたいのですが、お金と時間があるかどうか。読書やTOEICの勉強ばかりで本業のスキルをのばすのもおろそかにしてはいけません。
　モチベーションを保つために、以前読んだ勉強本を飛ばしで読み返すのが一番効果的なようです。

お客様の中でどなたかお医者様はいらっしゃらないでしょうか

　ドラマなどでよく登場する場面です。医者になりたてのときはもしそういう場面に遭遇したらどうしよう、と思って飛行機に乗る時などドキドキしていましたが、実際そういう場面に出くわすことはいままで一度もありませんでした。
　他の同僚の医師にこのことを聞いたことがありますが、一様に経験のある医師はいませんでした。

　医師は病院外に出ると、意外と何もできません。いわば丸腰の武士で、薬品や医療器具がないと実際危険な状態の人を見かけても対処できないと思います。急いで近くの病院に搬送したほうがいいとアドバイスするぐらいでしょうか。もちろんバイタル、意識レベルは確認できますが、一般の人とあまり変わらないくらいのことしかできません。

　先日、病院の当直をしていると、救急隊からの連絡があり、けいれんで救急搬送要請の患者が暴れていて救急車に乗せられないので当直の医師に来てください、といわれました。鎮静剤をもって病院から出ようとしたところ患者は落ち着き、救急車に乗せられたとの連絡を受けホッとしました。鎮静剤持参とはいえ、どちらかといえば抑え込む力の方が必要であったと思いますし、そんなに暴れている患者に注射をするのも至難の技だっただろうと想像します。さらに、病院からの出先で鎮静剤投与が効きすぎ呼吸抑制、心肺停止何ぞなろうことなら大変なことになります。以前、そういう場面に遭遇して刑事事件になりかけたという救急専門医のホームページを読んだことがあります。

　「ＥＲ」というアメリカの連続ドラマのビデオのなかで、小児科医のジョージクルーニーが極寒の池に落ち込み溺水した低体温のこどもの気管にボールペンを突き刺し、気道確保したのち、人工呼吸し救命したというシーンがありましたが、自分だったらどこまでできるでしょうか？

一番の有名人

生涯を通じて知り合いの中で一番有名となっているのは、ＮＨＫ ＢＳのニュースキャスターをしている岡野暁氏でしょうか（勝手に名前を出してすいません）。
地元高校に進学し、1年のクラスで彼が出席番号1番で私が2番だったのですが、とにかく明るく、クラスの人気者でした。席も前後だったのでよく振り返ってあまり活発ではない私によく話しかけてくれました。

彼は「機動戦士ガンダム」の大ファンで、よくアニメに出てくる「赤い彗星　シャアアズナブル」のせりふをまねては、みんなを笑わせていました。自分も彼の影響で再放送から「ガンダム」を観るようになってガンダムのファンになりました。
彼は1年の終わりに福岡に転向してきましたが、その時も担任の先生の計らいで平日の授業中、みんなで駅まで見送りにいきました。

それ以来音信不通で、お互いにどうしているか知らなかったのですが、大リーグが好きでBSを観るようになってから、試合のあいだで放送される地方ニュースの番組でニュースを読んでいる彼を見つけました。しばらくすると今度は全国版のニュースにも登場するようになりました。おそらく実力が認められ出世したのでしょう。いまやまじめに全国ニュースを読む姿は堂々としたもので、昔からは想像ができませんでした。
ニュースキャスターになりたいとはその時一言も聞いていませんでしたが、彼の持前の性格で見事に夢をつかんだんだろうと想像できました。

彼が私のことを覚えているかどうかはわかりませんが、彼も私が外科医になっているとは思っていないと思います。彼のニュースで私の記事が読まれないよう（読まれるとしたら悪い内容だろうと思うので）日々の診療で慎重に医療を続けていこうと思っています。
医者としては当たり前のことですが.....。

先生と呼ばれること

もう先生と呼ばれて20年近くなります。最初のころは、かなり違和感を感じましたが、今ではむしろ便利だと感じます。なぜかというと、上の立場の医師にも下の立場の医師にも「先生」をつければ、事は済むわけです。

以前、大学の研修医カリキュラムについてのワークショップに参加した時に、コーディネーターの先生が「このワークショップの間はお互いに〇○さんと呼びましょう」と提案したとき、「我々は○○先生と呼ぶことに慣れているので抵抗があります」と発言した医師がいました。

しかしながら、逆に先生と呼ばずに○○さんと呼んだほうがお互いの個人の医師の個性を尊重しているように感じ、とても新鮮でした。

先日、○○先生と呼ばれて振り返ると、高校時代の担任の先生でした。もう、80歳近くで、むかしかなり厳しいことで有名だった先生でありましたが、いいお爺さんという感じでした。角が取れたというか、かなり丸くなっていました。私のことを○○先生といい、胃内視鏡をしてくれと依頼されましたが、先生にそこまで言われなくってもと恐縮するくらいお願いされました。

「先生」に「先生」といわれるとすっごく恥ずかしい、やっぱりいつまでたっても教え子である私は、むしろ昔見たく呼び捨てで呼んでくれたほうがよかったです。

ふだんから「先生」と呼ばれることに慣れてしまい、自分がそこまで偉くなっているとは思えず、この言葉で普段患者さんや、周りの職員に高飛車な態度をとっているのではないか？そんな風に思ってしまいました。

医師のことを「先生」と呼ぶのはある意味よくないことでは？

医者とて人間、個性やその特性に重きを置くためにあえて先生と呼ばないようにすれば、一律に「先生」とよばれる医師に警鐘を鳴らす、自分も含めてこの年になっても「先生」と呼ばれるほどの技量や人格を持っているとはおもえず、もっと偉い人のみ先生と呼ぶようにすれば....、そんなふうに思ってしまいました。

留学したほうが良かったのか？

「ゼロからのMBA」佐藤智恵著（新潮社）を読みました。
NHKデレクターだった著者が、その地位をなげうってMBA（Master of Business Administration : 経営学修士）留学を決意、コロンビア大学経営大学院に入学し、現職（ボストンコンサルティンググループ）に就くまでの経験を手記にしたものです。
NHK就職後、何不自由ない著者が、留学の憧れから、MBA受験にチャレンジするのですが、そのバイタリティには感心させられます。アメリカにわたり、MBAを通して価値観が変わり「留学してよかった」と感じ、さらに自分の価値を高め、それをいままでとは違う職種についている一種の成功秘話です。

医者、医学の世界にも留学はありますが、さほど留学については難しくはありません。しかしながら、臨床での留学はやはり困難で、もっぱら基礎研究での留学がメインです。私も大学院卒業時にアメリカのとある大学に留学を勧められましたが、外科臨床に早く就きたいという理由で断りました。

留学するということは日本で大学内である程度のポストに就くには必要不可欠な要素であるとは思いますが、一般の外科医をするのにはあまり役に立つことはありません。そういう意味では、以前ブログにも記載した「医学博士」の称号と似ています。
留学の経験があるというのは経歴にはなりますが、だからと言って普通の病院業務に得をすることはないわけです。留学するためには最低2年間という臨床から離れた期間が必要になります。若い時期の2年間というのは外科医にとっては非常に貴重のように思え、研究自体も面白くなってきて、留学へのあこがれもありましたが、大学院卒業時は、すぐにその思いを消し去りました。

しかしながら「留学にて自分自身の中の世界が変わる」ということはその時も思っていましたし、この本を読んで、この年で、その時の思いがよみがえってきた感じもあり、「ああ、留学しておけばよかったのかなあ」とも思ったりもします。その選択で今の自分とは違った自分がいるのかもしれません。

ただ、今の外科医としても自分にはある程度満足はしていますので、「これでよかったのだ」とは思っています。逆に留学の期間や経験がネックになって今の自分を下回る可能性もあったわけです。

とはいっても、いまさらこの年や今の状況では留学なんてできるはずもなく、今できる十数年おろそかになっていた英語の勉強を始めるべくTOEICに申し込んだのでした。

糸結び

外科医になって最初に訓練されるのが「糸結び」です。

手術でいらなくなった糸をもらいうけ、白衣の胸ポケットに忍ばせて、ちょっと時間が空いた時に、白衣のボタンや机にテープを貼ったり、いすの足に引っ掛けて糸をより糸のように交互に結んでいく練習をします。
研修医の間でいかに早くむすべるようになるかを競い、白衣のボタンに多く糸をからませた研修医がまじめな研修医とされる風潮がありました。

しかしながら、いかにボタンに糸を結び付けても、実践で糸結びができなければ何もなりません。術野で糸を結ばせれば、この医者がどのくらい臨床経験があるかわかります。ボタンやいすに結ぶ時はいかにゆるまないように緊張を保ちながらの練習になりますが、実際の組織は引っ張りすぎるとちぎれます。組織によって緊張の賭け具合を変えなければなりません。血管、脂肪、皮膚、実質臓器などその組織によってちぎれないような緊張をもって、なおかつゆるまないように結ぶことが肝要で、これは手術の経験によって培われます。また、狭い空間で、指を進めながら視野のないところで糸を結ぶ技術も、ある意味特殊な技術です。

糸結びがある程度できるようになれば、手術に参加できる、そう言われ続けながら糸結びの練習をしたもので、始めて血管を結ばせてもらった時のことは今でもなんとなくですが覚えています。そうやってひとつずつ手術に参加するようになり、手術を執刀させてもらえる、ここまでくるのに時間はかかりますが、始めて胃切除をさせてもらった時は、ここほれワンワンながら、一人前の外科医になった気分でした。

初期研修医に接したり、次から次へ手術をこなさないといけなくなったりしたときついつい忘れがちになる糸結びを練習していたわかかりし日々を大切に胸に抱きながら日々の業務に接していこう、忙しいこと、医者が少なくなっていることに愚痴をこぼすことなく手術ができる喜びを感じなければならない、そう思うように努めています。

虫垂炎について

昨夜、8歳の男の子の虫垂炎の手術に呼ばれました。

虫垂とは小腸から大腸に移行するところにバウヒン弁という弁があり、それをこえると盲腸という大腸の始まりの部分（盲腸）があり、その先端のミミズ位の突起物のことです。一般の人が「盲腸を切った」といいますが、正式には虫垂切除をしたことを指しています。虫垂炎とは、この虫垂と呼ばれる突起物に細菌感染をおこし、腹痛、発熱、ひどくなると穿破し、腹膜炎となることがあります。

虫垂炎の診断は難しく、通常ははれて、超音波で同定されることもありますが、はれずにすぐ穿破したり、盲腸の裏側に回っていて画像上道程が困難であったり、症状があまり出なかったりすることもあります。最近は、CTの解像度が見違えるほどよくなったため、CTでの診断が非常に有用となってきました。

とはいえ、見逃されたり、ひどくなって手術したりすると、創感染や腹腔内膿瘍を形成したりと、大ごとになったりする病気です。画像上とらえられなくっても、理学所見のみで虫垂炎と診断して手術をしたりして、結果的には虫垂は正常だった（normalis)ということもありました。

大事に至る前に手術していた時代では、虫垂切除手術自体がそんなに難しい手術ではなく、外科医になりたての登竜門的手術といわれてきました。
しかしながらひどい症例はベテランでも難しく、また、その後の合併症も大変で、さらには最近腹腔鏡で行う施設も増えてきているため、新人外科医にとっては、まず最初にする手術としてあまり機会がなくなってきています。
胆嚢摘出術もそうですが、開腹操作に慣れる前に、腹腔鏡の手術に慣れてしまう医者が増えてきているみたいです。

大学にて

久しぶりの母校の構内にはいりました。目的は、伯父さんが大学病院で手術を受け、その面会のためです。膵臓癌で重量子治療を受けていましたが、十二指腸に潰瘍を形成し、通過障害を起こしたため、空腸を吊り上げ、胃と吻合し、バイパス術を行ったようです。

腹腔鏡下で行ったようで術後翌日にしては意外に元気でしたが、なんせ81歳と高齢ですので不穏が強く、個室にいたのですが管理が難しく、ナースステーションのすぐ横の二人部屋に移されたようです。

しかしながら懐かしいです。建物は古めかしくなった感がありますが、スターバックスコーヒーが病院内にできたり、看護学校の建物ができていたりとずいぶん真新しい感じもしました。大学院も含め10年いましたが、青春時代をすごした学び舎に感慨深いものがありました。

将来のあるべき姿を想像しながらこの大学に通って、勉強やスポーツ、および研究していたころを今おもいだし、あのころはよかったなあとも思いますが、今の自分を思えば逆戻りしたくもないなあと思ったりもして、なんか変な感じでした。

20数年前の医学部入学時の期待や不安に胸躍らせていたころの自分に合うことができました。

臨床懇話会での発表

医局会は月一回あって、その内容は病院の医師が集まり、病院の連絡事項であるとか、意見交換を行う場となっているのですが、その医局会の前に30分程度臨床懇話会というのが設けてあります。これは、各科持ち回りでその診療科での専門的な内容でトピックなこと、または珍しい症例を発表するといったことをいたします。

自分たちのしていること、特に新しく始めたこと、知識としてほかの診療科の先生たちにも知っておいてもらうとためになることを考えて、その題材について各科10～15分程度の時間で発表し、1回あたり2つの診療科が当番となるのですが、今回外科に回り私が発表することになりました。

テーマは「大腸癌化学療法について」です。
最近の癌の化学療法の進歩は目覚ましく、特に大腸癌に関しては多種多様な薬剤と、その組み合わせが試されています。いままで使われた薬剤に新しく組み合わせて「レジメン」とよばれる方法が試され、その結果を受けて各病院の医師がそのレジメンにのっとって治療を行います。

そのため、生存期間が延長するようになり、切除不能や再発症例でもそれまで1年ももたなかった生存期間が20か月を超えてくるようになりました。
また最近「分子標的薬剤」なるものが欧米より日本に入ってきて、これも新たに既存のレジメンに付け加えられ、さらに生存期間の上乗せが報告されています。

しかしながら、これだけ３～５種の抗がん剤を投与量を間違えず、きまられた時間に投与するという作業は、手術、外来、検査などの仕事を日常をする外科医にはとても苦痛なものです。とくに最近は、看護師や薬剤師が薬の調合やルート確保、点滴のつなぎかえ、コンピューター上の認証などしてくれず、全部医者の仕事になってしまいましたので、化学治療の患者を2，3人抱え込んでしまいますと、わけがわからなくなってきます。検査や外来の手を止め（手術はさすがに止めませんが）、抗がん剤のつなぎ換えを行うなんてことは日常茶飯事で、他の患者さんにも迷惑がかかります。

本来ならばこういったことは「腫瘍内科医」や「腫瘍治療専門看護師」の仕事なのですが、これら職種の方が少なく外科医がその仕事を担っている病院は全体の６２％をしめるそうで、腫瘍内科医がしている施設は１３％にすぎないそうです。
当面、この状況は変わらないようで、今後も外科医がその仕事を担わなければならなくなりそうです。
今日臨床懇話会があり発表しますが、これだけ外科医が苦労して化学治療をしているんですということを他科の先生方にも知ってもらうことが一番の目的です。

医局長を終えて

今年3月いっぱいで、わが病院の医局長の1年の任期を終えました。
医局長というのはなにか？　病院内の医師の取りまとめ役を言えば聞こえはいいですが、その仕事の内容は、はっきり言えば、病院内の医師で構成される医局会の司会進行です。医局会の準備、プロジェクターや医局会用の部屋の手配など雑用がほとんどで、別に医局長になったからと言って給料が上がるわけではありません。

しかしながら、月に1回病院内の医師の前で司会をしなければなりませんので、それなりのプレッシャーはありました。
何気なく出席したころに比べると、大勢の前で司会をすると、自分の語彙のなさを痛感します。
学会発表もそうですが、人前にでて話す技術は慣れでしかないのですが、そのバックグラウンドにある知識や語彙、ときにはユーモアであったりします。
テレビに出て、何気なく人気番組の司会をしている島田紳助さんや明石家さんまさんはまさに天才なのだとあらためて思います。

そういう意味でも、医局長を1年間やったことはいい経験になりました

医学博士とよばれて？

前回の「生物と無生物のあいだ」の本にも紹介されていましたが、博士号について

『博士号とかけて足の裏についた米粒と解く、そのこころはとらないとけったくそ悪いが、とっても喰えない』と先輩に聞かされていた。

私たちにとって、博士号は研究者としてスタートするための運転免許書に過ぎない

と記載されていました。

私も、大学院を卒業し、「医学博士号」を取得しましたが、これがまた何の役にも立ちません。よく、テレビにでる医者が「医学博士の○○さん」と紹介されたりとか、「医学博士」と記載された名刺をいただいたりしますが、実際のところ、その人が何の研究で医学博士になったのか、今もその研究をしているのかはなにも紹介されません。
そう考えると、わたしもりっぱな「ペーパードライバー」であり、「医学博士」とは名ばかりです。

医学部の場合、大学卒業後、4年間、学費を払って大学院に通い、博士号を習得するわけですが、大学院にいったからといってみんながみんな「医学博士」になれるわけでもなく、せっかく4年間（もしくはそれ以上）かよっても取れない人もたくさんいます。大学にも格差がありますが、大学院に行っての学位修得率は半分くらいでしょうか？

昔はさほど難しくなかったようですが、それでもその期間臨床を離れてみっちり研究する必要があり、また、以前、「お金の入った菓子折り」で紹介しましたが、担当教授に30万ほど謝礼を上げるという風習があり、それだけ苦労してとっていました。
人によってはそのまま、臨床の道を離れて研究の道で生きていく方もいらっしゃいますが、ほとんどの方がまた臨床に戻り、専門分野の仕事を行っていきます。

私の大学院の学位取得テーマは「活性酸素の代謝経路」にかかわることでしたが、これが臨床の現場ででてくることは、余りありません。しかしながら、最近はガンの発生や、老化、リュウマチなどの炎症性疾患などでよく出てくるようになり、そのつど着目しております。それでも大学院で学んだ知識はあまり出てきませんが、物事を探究していく方法論は今も非常に役に立っています。

先輩の引退

若かりし頃国立病院に勤務しておりましたが、その時の先輩の外科の先生から、総合病院の外科の職を辞し、このたび個人の医院の副院長に就任したとのお知らせの手紙がきました。ともに国立病院で勤務していた時はその先輩は雲の上の存在で当時、腹腔鏡を胆摘だけではなく、胃や大腸、脾臓ではじめたころで、精力的にその先輩医師が行っていました。
国立病院の実績が認められ、他の総合病院に移られてからは、胃癌に対する腹腔鏡下手術ではかなりの症例を重ねられ、その病院での症例アップに寄与しました。
しかしながら数年前、その胃がんになり、手術を受けられ、体力的に落ち込み、さらに最近ではリウマチ（？）にて手がうごかなくなり、手術を行うのが困難になっているとのうわさを耳にしました。
一緒に仕事をしているときは意欲もみなぎり、とても情熱的でありましたので、体力的な限界にてメスをおろされたのだと思います。

ともに働いていた外科の先生方が次々何らかの理由でメスをおろすさまを見ておりますが、やはりさみしい限りです。環境的なものや精神的なことも要因としてはあると思いますし、この先輩のように体力的な理由でメスを置かざるを得ないという状況に陥る方もいるでしょう。こうしてみると自分がいつまで今のような仕事を続けられるか、ということを考えてしまいます。今の状況はこの医師不足並びに外科医不足で非常に厳しい状況ですが、志半ばでメスを置いて行った先生方をみると今の自分は幸せなのかもしれません。

こうしてみるとやはり時間というものがかなり貴重に思え、充実した時間をスキルアップのために使い、また、この時期につちかった人脈も維持していくべく大切にしないといけないと思っているところです。

ブログを書くということ

アクセス状況は気になります。あまり見てくれている人がいないとちょっとがっかりです。
診療の合間にブログを書くのはなかなか大変で、更新するのも一苦労です。さらに、いまTOEICに向け英語の勉強もしないといけないし、病院内で発表もしないといけないし、文章を吟味してなんてできません。
読む人のことを考えてなら、なかなかペンも進みませんが、もともと「外科医Kのつぶやき」なので、独り言のように思いのまま書いているところもあり、そのため誤字脱字があるのは勘弁していただきたくおもいます。
自分の文章力にはうんざりで、今まで本もろくすっぽ読まず、文章も書く機会が少なかったのであきらめているところもあります。しかしながらこんな稚拙な文章でも読んでいただける人がいればその人にはためになることが少しでもあればと思い、今の医療事情がどうなっているのか現場で働く者の気持ちとして分かってもらえれば幸いです。

43歳ともなれば外科医として一人前と思われがちですが、まだまだそれには至っていません。一人前の外科医とは何ぞや、と考えると、志半ばで外科医を辞めていった人はたくさんおり、いまだに外科医としてやっている人は少なくなってきました。そんな現状があり、若い人も外科医を目指す人が少なくなっているのでしょう。リスクが多いのもさることならば、外科医として一人前になるのに時間がかかる、特に新研修医制度のせいで2年は遅れるわけです。
最近、体力的にも衰えを感じつつ、なんとか地域医療のために鞭打って頑張っていますが、後に続く人が少ないのはさみしい限りです。

人の痛みのわかる医者

医者の仕事は患者さんと共に痛みを分かつことではありません。一緒に苦しんでいたら自分の身が持たないからです。患者に感情移入して、ひとりひとりに没頭するとほかの患者さんがおろそかになり、背負う物も次第に大きくなります。
しかしながら、痛みに対し、鈍感になってはいけません。医者として慣れてくると、患者を「一つのもの」としてみてしまいがちになり、訴えや心情をキャッチできずに後で診断の遅れや医療事故（過誤）に陥る可能性があります。そのためには時間を割いて患者さんの話を聞くこと、それに尽きます。
しかしながら外科医は昼間は手術、外来、検査、インフォームドコンセントとなかなか時間が取れず、ゆっくり時間が取れるのが夜7時以降ということになります。それに加え、カルテの記載や検査のオーダーをしないといけないので、さらに帰る時間が遅くなるわけです。それでもなお時間を割く努力をしないといけません。それが、「人を診る」ということではないかと思います。
外科医はメスをふるうことばかりが仕事と思われますが、それをするからこそよけいに患者さんの話を聞くことを努力をすべきであることを肝に銘じておかなければなりません。これは自分への戒めです。

別れそして出会い

ひとところの病院に長くいると、他科のいろいろな先生との出会いがあり、別れがあります。今日も3月31日となり、多くの先生との別れがありました。明日、また新たな出会いがあるのですが、ここで知り合った先生方は他の病院でどうしているのだろうとふと考えたりします。いった先の病院のホームページを見て出世していたり、いつの間にか名前がなくなって行方がわからなくなったり.....。

せっかく仲良くなれても、会うことがなくなり、また出会うことがあればうれしいのですが、外科以外では出会わないことがほとんどです。皆さん体に気をつけていつまででも医者を続けていってほしいものです。そういう自分もいつまで外科医でいられるか、いつまで医者をやっていけるか。

こういう時世でありますので、人の心配をするよりも、自分の身のほうがあやしいですね。

いらいらすること

最近いろんなことにイライラしています。検査や処置で手が離せない時に、院内のPHSがかかって、なにかなあと思って出ると、緊急性のない内容で、つい、「あとでするから！」と声が大きくなってしまいます。

すべてのことで医師の記録が必要とされる作業があり、以前のような口頭指示というものができないという仕組みになっています。電子カルテなるものがこれに一躍かっており、看護師さんの状況報告に対し、電話で「じゃあ、～して」というと、「指示を書いておいてください」と言われます。
じっと机に座る機会の少ない外科医にとってわざわざあいているコンピューターを探し、コンピューターを開いて記載するといった作業は内科医に比べかなり苦痛で時間がもったいない感じです。カルテ記載が訴訟や医療事故の証拠として重要なのはわかりますが、ここまでいちいちカルテの記載や、検査の変更や薬剤、輸血の認証などすべて医師の権限ができないとできないとしてしまうと、医者の業務がかなり煩雑になり、イライラが募ります。看護師さんとのコミニュケーションもとりずらくなり、さながら会話の少ない夫婦みたいにコンピューターの伝言板での会話になってしまいます。
電子カルテはどこからでもみれ、みんなで情報を共有できるという便利な点もありますが、融通もきかない様な仕組みも含まれ、いらいらに拍車をかけています。

外科医の時給2千2百円

米山公啓著「医者が病院から逃げ出すとき」を読みました。

医療はなぜ崩壊したのかというオビがついており、医療現場の問題や厚労省の医療政策のずさんさなどを、もと大学の助教授であった神経内科専門の先生が書かれている本でした。
その中に「ある計算によれば、外科医の時給は2千2百円」というくだりがあり、小児科医や産科医の志望減少とともに、外科医も極端に志望が減ってきたことを述べられておりました。

「時給2千2百円」ときいて、そんなもんなのかなあとピンとこず、計算するとそうなるのかなあとも思ったり、まあ、これに関してはなにも感じませんでした。
もともと、外科医というのは長い手術についたり、術後状態が悪くなれば何日も泊り込んだりとそれが当たり前であり、それを覚悟して外科を選んだところもあるからです。
この時給額を見て若い医者が「割に合わない」と思って外科を敬遠するのであれば、それはやはり問題であると思います。
いまどき精神論で「がんばれ、がんばれ！」でついてくる若い人は少なくなってきているのは事実ですが、やはり、外科医のかっこよさや、仕事のやりがい、達成感で外科を選ぶひとが少ないのは寂しい限りです。

一昔前にはやったドラマの「振り返ればやつがいる」のテーマソング、チャゲ＆飛鳥の「YAH,YAH,YAH」が頭の中を流れながら、病院の廊下を歩いていた若かりし自分を思い出し、今研修医が抱く「外科医」に対しする、きつい、割に合わない、リスクがおおすぎイメージで外科を敬遠するのは、他の診療かがいろいろみて回れるようになった新研修医制度の弊害なのでしょうか？

去り行く外科の先生へ

海道先生（仮名）へ

２年間お疲れ様でした。

こんな片田舎で、交通の便がわるく、重症の患者が次々運び込まれてくる病院でさぞかし驚いたことでしょう。

あなたはすでに10年目近くになりますが、それでも若い医者を回してもらえないので、一番下の地位で、文句も言わず、雑用も含めいろいろこなしていただいて感謝しています。
なるべくこの病院でいろいろなことを吸収していただけるよう自分の持てる技術を教え込もうを考えていたのですが、あまりできなかったのではと反省しております。

今後残された我々は少ないスタッフで頑張っていくしかありません。大学病院勤務も大変でしょうが、我々も年々診療科もスタッフも減っていく中、毎日の診療が大変になっていくでしょう。大学のスタッフがふえてくれば我々のような地方病院への派遣も増員してくれるかもしれませんが、現在の制度では今後何年もそういう状況は見込めそうもありません。
大学にもどられましたら、今のこの現状を大学の先生方、特に教授や医局長にお話ししていただけますようお願いします。身を削る思いで地方医療に携わっている医師がおり、少ない人数でリスクをしょって日々診療していることをわかっていただきたく存じます。

先生も体に気をつけて頑張ってください。

また会って、お互いの近況を話しできることを楽しみにしています。

外科医でいること

（あいだみつを風に）

外科医でいること

患者さんに対しやさしくなること
患者さんの痛み、苦しみ、それを取り巻く人の苦しみに敏感になること
忙しくても患者さんの訴えを聞くことを優先すること

外科医でいること

己の力を過信しないこと
メスを持つことに恐怖感を持ち続けること
困難に立つ向かった時、しっかりと2本の足で立っていられること
結果が悪くても人のせいにしないこと
看護師や薬剤師、栄養士などみんなで力を合わせて医療を行っていることを自覚すること

外科医でいること

内科医以上に勉強をすること
日々精進をすること
広い視野を持つこと
人の話によく耳を貸すこと
自分が行ったすべてのことにおいて責任を持つこと

外科医でいること

外科医であることに誇りを持つこと

医者とパソコン

パソコンを買いました。
モバイル生活にしようと、寸暇を惜しんで、知的生産を行うためです。医局の机にもノートパソコンがありますが、重くて動かしにくく、軽いパソコン（レッツノート）をいろいろ試行錯誤したのち、購入を決定しました。
医者と言えば、昔からマッキントッシュが全盛でしたが、最近は学会でもWindowsのみしか受け付けないといった制約が出てきているので、マックから切り替えてきている医者が多いみたいです。
もともと、医者や基礎医学で研究している人にとって学会発表やデータ整理といった処理はマッキントッシュが先駆的な技術でありましたので、いまでも「マック信者」という人はいますが、ほとんどMacとWindowsの両者で技術的には現時点では変わりがなく、むしろいろんな機種を選べる分Windowsに分があります。
しかしながらかくゆう私も大学院からのMac信者でありまして、その当時、少ない給料でMac（SE/30）を購入し（当時４９万円）、学会発表や論文作成を行っていました。Macにはずいぶんお世話になったものです。またMacが使いこなせるということで医局でも重宝がられた記憶があります。
現在はWindowsに乗り換えてしまいましたが、このWindows全盛期においてもiPod,やAir Macなど、画期的なアイデアでWindowsに抵抗しているMacintoshを見ていると隠れMacファンの小生はうれしいかぎりです。

外科医とゴルフ

ゴルフ好きの医者、特に外科系の医者はゴルフが好きな人が多いんです。
現に私もゴルフが好きです。しかし、一向にうまくなりませんが。

　ゴルフ自体のスポーツも好きですが、野外に出て開放的な気分で運動？するのも格別です。しかしながら練習もラウンドも思うように時間がとれず、なかなかいけません。「なぜ、エグゼクティブはゴルフをするのか」（バコ・ムーロ著）という本がありますが、外科系医者がゴルフを好む理由はその戦略性と道具にかかる比重が多いという点で手術に似ているという点でしょうか。手術の成否は術者の腕が一番ですが、道具にかかる割合も多く、外科医というもの非常に道具にこだわります。時には道具に助けられることもあるわけで、自分で縫合するより器械吻合のほうが信用できるという医者も少ないないと思います。

　また、小生がよく行う内視鏡手術、とくに内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）はさまざまなナイフをそれぞれいろんなシュチエーションで使い分けるため、さながらゴルフクラブのようです。器械も新しいものがどんどんでておりますが、結局は使う医者の度量によるところはいうまでもありません。すばらしい手技やさまざまな機器が開発されてもそれを使う医者が適応や使い方が間違っていれば凶器にもなりかねない、腹腔鏡手術もそんな犠牲でいまいち普及が遅れているのではないかと思います。

レコーディングダイエット

「いつまでもデブと思うなよ」という本で独自のダイエット法で半年で50ｋｇやせたという岡田斗司夫さんの方法です。人間の意識を利用した画期的な方法だと思います。現に私もこの方法で８ｋｇやせました。人間、我慢は長続きしませんが、意識を変えてやるとこによって生活習慣を変えることができ、結果とてダイエット成功につながるのです。「禁煙セラピー」でのアレン・カーの禁煙方法もそうです。勉強する意識を植え付けるために「勉強本」とよばれるものを読んでいるのもそのためで、意識を継続するのに必要であると最近考えます。医師は一生勉強しないといけない、それは揺るぎのないことで、それで飯を食っているわけですから、そのためにお金と労力は必要だと考えます。

外科医Ｋのつぶやき

今日から、ブログをはじめました。地方外科医が激務の中、すきま時間を見つけて普段考えていることを、時にはまじめに、ときにはふざけてつづっていこうと思います。よろしくお願いします。