言葉につまること

病状の説明で、癌の末期で治療の手立てがなく緩和的治療をおこなっているとき、患者さんに今後の見通しを話すとき言葉につまることがあります。

癌の末期で手の施しようがないことはさすがにいえず、モルヒネ等で症状を緩和していき、苦痛ないように過ごさせていく段階で、本人がまだ自覚がなく、将来的な展望に不安を覚え私に聞いてくる場合です。

癌でかなり厳しくなってきていることは本人が一番よくわかっており、あえて主治医に今後の見通しを聞くことは死を宣告されるのを覚悟する場合か、まったく自覚がない場合です。

多くの患者さんはあえて聞かず「自分だけは違う」と心の中で思っているようで、あえて聞きませんので、こちらもあえて予後について話さないわけです。

胃がんで手術して再発し、癌性腹膜炎になったまだ30代の患者さんがいるのですが、癌性腹膜炎のため小腸が多発性の狭窄をきたしており、減圧のためのチューブ（イレウスチューブ）が抜けません。

病室に行くたび「いつ抜けますか」と聞かれるのですが、「もう今後抜けません」とはいえず、言葉を濁しながら「抜けるようにいろいろ頑張ってみましょう」と話すしかありません。

医者のことばは自分が思っている以上に重みがあるもので、デリケート患者さんには特に一言一言に気をつけないといけません。

同級生からの電話

夜、呼び出されて病院に行っている大学の同級生から電話があり、個人的なことで相談があるので電話をくれとのことだったので、家に帰ったのち電話をしました。

同級生はもともと外科医で、いろんな病院を勤務したのち、2年くらい前に開業しました。体調が悪いので最近、県立病院でCTをとったところたまたま空腸に２ｃｍほどの腫瘍が見つかり、「カルチノイドではないか」と言われたとのことでした。

カルチノイドとは「癌のもどき」という意味で、消化管粘膜、気管支粘膜などの粘膜内に発生する腫瘍です。良性腫瘍とはいえず、境界悪性腫瘍、又は転移が明らかな例では悪性腫瘍と同等の扱いになります。ただし、頻度的には少ないため、手術方法（リンパ節郭清など）や補助化学療法についてはっきりしたエビデンスはありません。

私は空腸のカルチノイドは1例経験があり、手術し、外来で経過観察していました。いろいろ文献を調べましたが、はっきりした治療方針を記したものがなく、どこの施設も試行錯誤で治療しているようでした。

幸い私の患者は術後厳重フォローし、再発は認めませんでしたが、悪性と名前がつく以上、当然、転移、再発というリスクがつきまといます。

本人も消化器外科医であるため、自分で調べたようですが、経験がなく、私にどうしたものかと電話をかけてくれたようです。大したコメントは思いつきませんでしたが、「自分がなったらどうするか？」との問いに考えられる範囲のことを話しました。

心配はそれと同時に、開業した医院を治療中どうするか、ということもあったようです。できるだけの協力はしたいのですが、なんせ、公的病院の勤務医ですので、よその医院に出向い診療は無理だろうと思います。

せっかく頼って電話をしてくれたのに、何とかしてあげたいのですが、歯がゆい感じがしています。

横浜学会出張中

パシフィコ横浜にて「日本食道学会総会」があり、横浜滞在中です。

昨日から横浜にきており、本日発表です。

いろいろな発表内容を聴いていましたが、発表される方々のActivityの高さには感心します。刺激を得るという意味でも、学会に出席する意味は大いにあると思います。

昨日は中華街で食べ過ぎてしまいました。体重の増加も注意が必要です。

ビジネス書おたく？

HEALTH HACKS！　川田浩志著（ディスカバー）を読みました。

サブタイトル「ビジネスパーソンのためのサバイバル健康投資術」と本のイラストに惹かれて買いました。

著者は東海大学血液内科准教授のドクターで、「エビデンス」にもとずいた方法を自分の実体験を踏まえ紹介しており、とてもためになりました。

面白かったのは、巻末で著者がビジネス書をよく読んでおり、参考にしたビジネス本とＨＡＣＫＳの愛読書の写真が掲載されており、この本のほとんどをわたしもこの1年半のあいだに読んでしまっていたことです。

医者でビジネス書を、って思っていましたが、著者の川田氏も同様のビジネス書の愛読者だと知って親近感がわきました。

書かれている内容すべてを実行は難しいですが、少しでもとりいれて健康な体を作りたいと思います。

HEALTH HACKS! ビジネスパーソンのためのサバイバル健康投資術 著者：川田 浩志

マインドマップ活用

今、来週に迫った「日本食道学会」の発表準備をしていますが、最近、こういった学会準備にマインドマップが大変役に立ってます。

マインドマップとは、イラストなどを用い、木の枝を張り巡らすがごとくひとつのテーマについてアイデアを膨らませる手法ですが、自分の考えや発想が図式になっているためイメージしやすく、整理しやすい利点があります。

学会発表は、いかに他の聴衆にわかりやすく、また理論が整然としていることがポイントですが、マインドマップを使うと、自分の主張したいことが系統立てて話せる感じがします。

さらに、発表内容について、他の論文や文献の内容も自分の内容に枝葉的にくわえるとより充実したマップになり、発表の質問にも対応しやすいです。マインドマップは以前入門書を読んで自分の目標設定や、知識の整理に利用していましたが、学会準備にも非常に有用であると感じます。

うなる外来

来週の外来は学会出張のため休みにしているので、今週の外来はうなるほどの人数です。

以前もブログで話しましたが、基本的に時間に追いまくられる外来は嫌いで、予約状況をみると憂鬱になります。

ゆっくり患者さんの顔をみて話したいと思いますが、後にまっている患者さんがいると思うとどうしても早口になったり、ろくに患者さんの顔を見ずに診察を終了してしまうことが多くなってきます。

「無愛想でいい加減な医者だなあ」と思われるだろうなあと思いつつ、後から入ってくる患者さんが、「やっと呼ばれた、いつまで待たせるんだ」と額にしわを寄せて入ってこられたりすると、「じゃあどうしたらいいの」と思ってしまいます。

単純に外来患者を制限すればいいのですが、実際紹介状なしの新患の患者さんや術後落ち着いている患者さんは遠慮してもらっているのですか、「○○病院は敷居が高い」とか「自分とこで手術した術後の患者を診てくれない」などと評判が悪そうです。

やはり、地域住民の皆さんのご理解が必要で、そのことを分かってもらうため日夜説明をしているのですが、それでまた時間をとられてしまいます。

パフォーマンスも必要？

癌治療をしていると、思い通りうまくいかないことも多々あります。患者さん、およびその家族に治療前に説明したことが予定通りにいかない場合、「しょうがないじゃないか」と思ってしまいがちですが、それではやはり患者家族は納得しません。

医師は神ではありません。ですが、ミスといわれないためにパフォーマンスをする必要もあるわけです。その時、大切なのは「いかに患者さんの身になって親身になれるかどうか」ではないかと思います。いやらしい考えかもしれませんが、それしか手がありません。

感情的になられると理論的に何を言っても受け入れられないからです。

インフォームドコンセントは、そういったいった、いわない、の水かけ論的な議論をする戦略ではなく、最後にはやはり感情が左右することを最近よく感じます。

我々医師は自分を守るために、言ったことをカルテにちゃんと書くよういろいろな場面で指導されますが、それだけですべてが乗り切れるわけではありません。

予想外のことも、普段からいかにいい医者でありつづけることが必要で、そのためのパフォーマンスも必要なのでは？と最近考えるようになりました。

そろそろ学会準備を

医者になりたての時は、学会準備というと、抄録やスライド作り、発表原稿など、上級の先生に指導を仰ぎながら何度も手直しをされ、1か月くらい費やしていました。

いまは上級の先生に手直しする手間がありませんので、自分の責任で準備しています。ですから直前にならないとエンジンがかかりません。まだまだと思っているとあっという間に時間がなくなりバタバタすることになります。また、そんなとき緊急手術があったり、患者さんが急変したりするとますます大変です。

人前にでてしゃべることも、以前はほとんど自分より上の先生たちの前でしゃべらなくてはいけないので大変緊張したものですが、最近は変な慣れが身についてしまい、発表する内容も十分検討しないまま、その時の流れでしゃべってしまうこともしばしばです。

ただ、学会に演題を出すことにより、それなりに勉強する必要があり、また、勉強しようという刺激を受けたりといいこともいっぱいあるため、せっせと演題を出しています。

なんていっていますが、実は一番のいいことは、病院に縛られずいろんなところに行けることですかね～。

耳読書は有効か？

英語は耳読書で学べ　金井　さやか著（中経出版）を読みました。

リスニングで悩んでいた私にとって刺激的な内容で、早速「ハリーポッター」のオーディオブック、ＤＶＤを購入して歩きながらでももっていたＩＣレコーダーに落として聞いています。

TOEICの勉強を始めて、一年ほどになります。仕事上集中的にできないにしてもこつこつ継続してきましたが、最近やや行き詰った感があり、何か新しいことをと考えていた矢先でした。

さすがにすらすらわかりませんが（というか何言っているかちんぷんかんぷんですが）、TOEICのリズム以外の速い抑揚のある英語にふれて、「まだまだだなあ」と実感しています。そのことがわかっただけでも、収穫でしょうか？

理想は、オーディオブックがある程度わかること、そのためにはＤＶＤで頭の中に映像化してそれを文章を聞いて想像出来るようにすること。そのために「ハリーポッター」を選びましたが、以前、映画館に見に行きほとんど居眠りし内容を覚えていなかったことを思い出してしまいました。

緩和医療の難しさ

先日、緩和ケアの研修会に参加した話は致しましたが、かなり参考になったもののやはり実際の臨床の場においては、緩和ケアの難しさを最近ひしひしと感じます。

時間的余裕を取って、つとめてじっくり患者さんやそのご家族に向き合うことを心掛けてはいるのですが、こちらが説明することがなかなか伝わらないことにジレンマを感じます。

直接的な表現ができない、例えばあとどのくらいの予後だとか、最後はどんな感じになるのかなどとても本人には酷と思えることが直接表現できず、回りくどい、傷つけないいい方をしないといけない、だからといってあまりに楽観的なことも話せないとなると、言葉に詰まることも多々あるからです。

いままでは単純にどんな患者さんでもさらっとオブラートに包むいい方でしのいできましたが、研修会後その本人、家族のバックグランドを考え、検討したのち、「　だれと、どんな順番で、どのように話すか」などをあらかじめ考えて話すべきだとのことを考えさせられました。

胃がんの術後、癌性腹膜炎で、あちこちに腸管狭窄をきたした患者さんに、経鼻胃管がいつ抜けるとか、家にいつ帰れるのかなど聞かれましたが、はっきりと話せずお茶を濁す感じで話さざるを得ませんでした。

いままでの経験でなんとなくしゃべってきましたが、いろんなことを考えるとますます悩みが増えていき、受け持ち患者さんのひとりひとりの比重が重くなってしまいます。そういった意味で、平日の昼間、手術、検査、外来、化学治療で走り回っている外科医には緩和に関してやれることは限界があるような気がします。

ただ、今の病院の現状として外科医が癌患者を最後まで診ないといけない、となるとやらざるを得ないとなければその中で努力が必要となります。

いままではあまり背負わないようしていましたが、緩和のことを学んだあとはそれを実行するだけの労力と精神的負担が増えたような気がします。

どちらをとるか？

先日、循環器科の先生より緊急内視鏡の依頼がありました。

2日前、心臓カテーテル検査し、ステント挿入（PCI)した患者さんが下血をおこし、貧血が進行しているとのことでした。

私は外来の日でしたので、他の外科医に内視鏡検査をお願いして外来をしているとSOSのコールがあり、内視鏡室に向かうと、胃壁にはすでにクリップがたくさんかかっておりその脇からじわじわ出血していました。

私もバトンタッチし、止血を試みましたが、すでに出血していた血管はボロボロになっていると思われ、また抗凝固剤を使用していたせいか、クリップをかけても、エタノールを局注してもじわじわと血が出続けました。

循環器科の先生に相談しましたが、ステントを入れたばかりで抗凝固剤は切れないとのことで、完全に止血しないと出続けると判断し、放射線の先生にお願いし血管造影をして塞栓術をしてもらいました。

何とか出血は完全に止まったようで、貧血の進行はなくなり、下血もなくなりました。

抗凝固剤を使わないと埋め込んだステントに血栓がつまり、再び心筋梗塞となる、抗凝固剤を続ければ、胃壁からの出血が続き生命に危険が及ぶ、となればどちらをとればいいのか？

こういったことは最近よくあります。高齢者の緊急手術の場合、何らかの理由で抗凝固剤を飲んでいるケースが結構あり、出血のリスクが高い中の手術を余儀なくされます。

また、癌のような待機手術であっても、手術のスケジュールに合わせてこれらの薬剤の調整が必要になってくることが多く、手術をすすめたり、術後の管理に関して負担が増えてきています。

今後、高齢化社会になり、心臓疾患で救命率が上がっていけばそれだけリスクの高い手術が増えることになります。心臓ととるか止血をとるか？もちろん心臓が大事なんですが、ひやひやしながらの日常です。そんなわけで外科医には厳しい時代となってきました。

ROOKIESが観たいけど

テレビをみるとROOKIESのメンバーがちょこちょこ出ているみたいです。

テレビドラマの「ROOKIES」ははまってみてました。映画はぜひとも観にいきたいのですが、見に行く暇がありません。そうこうしているうちDVDが出るのを待つしかありません。

映画はどのくらいぶりに観てないだろう。昔は映画館でポケベルが鳴り、病院に呼ばれたこともあったっけ。そんなわけで映画館でもくつろいでみれません。

DVD借りても観ずに返却日がきてしまって返してしまうことも。

やっぱり、公然と自由がきくのは学会出張のときだけ。そんなわけでせっせと演題を出しています。

メタボの仲間入り

最近体調を崩していたため、早く治そうとたくさん食べていたのがたたり、体重が昨年に比べ４ｋｇ程度増加、腹囲もメタボレンジに入り、立派なメタボリックシンドロームの仲間入りをしてしまいました。

体調管理は若い時に比べるとすぐに戻るわけでなく、時間がかかるのを実感します。栄養管理は精神的肉体的に安定している状態でないとなかなかできないことに年齢を感じます。

仕事、プライベート、TOEIC、健康などすべてを順調に回すことに昔と違った難しさを感じます。どれが、くるっても逸脱してしまう。今後、体調管理をするにあたり、十分な意識が必要となってきます。