第4回目のTOEICテストを受けて

無事終わりました。

前回と同様、終了後の反省です。

１）今回はリーディングの153問目から、まずダブルパッセージ（１８１問）を解き、シングルパッセージを解いてみた。

２）その結果、シングルパッセージの２０問をじっくり見ることができたが、シングルパッセージの９問（４問＋５問）は時間がなく設問のみで回答してしまった。

３）リスニングの５問目あたりは席が一番後ろだったため、聞き逃し焦ってしまった。何とか途中で持ち直した。

４）単語に関してはほとんど問題なく処理できた。やはり、リーディングの速度不足が感じられた。

５）文法問題に時間を費やしすぎた（文章を全部読んでしまった）

文章を読む速度が遅かったこと、リスニングがやはり実力不足であったことを感じました。

単語力はよさそうなので、文章をたくさん聞くことを目標に次回がんばろうと思います

ついにTOEIC

体調不良、患者さんの心配事を抱え、準備不十分のなか、TOEICに臨みます。

どれだけやっても満足することはないのだとは思いますが、今回ばかりは参りました。

2時間は集中して受けたいと思います。

今日外来はのんびり

本日は外来日ですが、比較的暇です。なぜかわかりませんが、予約が少なかったためです。

たまたまみたいです。

こうゆっくり外来診察ができると、いろんな気配りもでき、患者さんにもいつもよりいっそう丁寧に対応できます。また、患者さんを待たせることもありませんので、入ってくるなり「今日は多いねえ、○○時間待ったよ」といいながら顔にしわを寄せて診察室に入ってくるかたもいらっしゃらず、みんなにこやかです。「毎週こうだといいのに......。」

外来診察をしている時、病棟から点滴のオーダーや輸血のつなぎかえについて、また医事科からの手続き、薬局からの薬の問い合わせなどで電話がかかってきますが、余裕があると丁寧な応対になります。患者さんに外来で説明している最中に横槍を入れられる形でじゃんじゃん電話がかかってくるとやはりイライラします。

ゆとりある精神状態での診療は外来に限らず病棟業務もスムーズにできます。特に、がん告知や、緩和ケアを行なう環境には必須です。

いつからこうなったんでしょう。電子カルテの導入や、化学療法の煩雑さ、ならびに医師じゃないとできない縛りを作った病院システム等々、過重で内容のうすい仕事を事務方や看護師が医師に押し付けてきたため、我々医師はがんじがらめになっています。

ここのところ体調を崩していましたので、この外来のひとときの緩やかな感じはいろんなことを感じさせてくれました。

何とか受験できそう？

ようやく風邪が治ってきました。まだ本調子ではありませんが。

TOEICからメールがきて「体調の悪い人は無理して受けないように」とありましたが、しばらく受験していなかったし、次回受験できるのはしばらく後なので受けることにしました。

受験に体調管理も実力のうち、大学受験の時を思い出しますが、仕事中心での生活ではいたしかたないでしょう。現体調の準備不足の状態でできるだけやってみます。

不覚にも風邪をひいてしまいました

先週の金曜日から体調を崩してしまい、微熱と咳が続いています。

インフルエンザではないと思いますが、診察中はマスクをし、なるべく病院に行かないようにして、家でおとなしくしています。

とはいっても土日も病院出ずっぱりで、さらに今朝も朝早くHCUの患者の呼吸状態が悪くなり、意識レベルの低下をきたし、呼び出しを受けました。痰がからんで、血液ガスでPaCO2が９０程度ありましたので、CO2ナルコーシス（二酸化炭素がたまり、意識レベルが低下すること）と判断し、挿管しレスピレーターにつなぎました。

へとへとになりながら家にいったん戻り、また出勤しました。

心の休まる暇がありません。

そうこうしている間にTOEICが1週間を切ってしまいました。準備不足は否めません。

ある社長の死

6年前に私が胃がんの手術した患者ですが、2年くらい外来で診ているうち、外来に来なくなりました。半年前にひょっこりやってきましたが、食事がとれなくなり、近医受診したところ、残胃に別の種類の胃癌が発生し、もうすでに切除不能となっていました。

入院して、全身の化学治療をしましょうと話したところ、「自分は会社を運営しており、まだ部下である息子に任せられてないので外来治療でできる治療にしてください」とお願いがいされました。

結局、放射線治療をメインに、化学療法を抑え気味で、できるだけ外来治療としました。局所は効いていて小さくなっていましたが、その他のリンパ節は増大していました。

できるだけ自宅でとのことで頑張っていましたが、先日亡くなってしまいました。

治療法を選択するとき、自分は入院の上徹底的な全身化学治療を勧めましたが、死ぬことはそんなに怖くなく、むしろ今からいろいろなことを息子たちに教え込む必要があり、そちらのほうが心配であると話してくれました。

治療に関しては最近患者さんが選択することも増えてきていますので、そのこと自体は特に問題ではないのですが、印象的だったのは、外来治療や入院しているとき、毎回、私に気遣いの言葉をかけてくれたことです。

自分はとてもきついはずなのに「先生、大変ですね、忙しくてやつれているようですよ」とか「済ませんねえ、血管で出なくて。こんな患者じゃあ先生もうんざりでしょう」などなど。

会社は、自然水の販売などを主にしているものらしいのですが、中央にも顔が利く人物であったようで、気丈な中にも、他の人を気遣う様が「さすが」と思わせるものでした。

息子たちはまだ、そこまでは達していないようで、最後の時は、その社長が逝かれることにかなり狼狽しているようでした。

会社を立ち上げ、業績あげ成功する、会社内で出世するといった人物は、やはりその振る舞いについてひとかどのものであることを感じさせてくれました。

大阪はどうでしょう

7月大阪である日本消化器外科学会総会に発表演題を出していたのですが、今日メールで「採用」の通知が来ました。

大阪といえば今、インフルエンザが猛威をふるっている中心地区ですが、まだ、2か月先の話なので延期になる心配はいらないと思いますが、ちょっと気になります。

その時はすでに感染者が全国に広がり、さほど新型インフルエンザに関心も薄れているかもしれません。厚生労働省も普通の季節流行型のインフルエンザと同じ扱いで対処するようにとの発表をしています。

果たしてこれでいいのでしょうか？

まず一つは、この新型に対し、誰もまだ免疫ができていないという点です。弱毒型であるにしても、弱っている人にかかればやはり重症となり、場合によっては死亡する可能性もあります。大半の人は軽症で治癒するのでしょうが、これが「軽症」だからという理由で一般のインフルエンザと同じ扱いにすると、とたん蔓延し、死亡率は少ないにしても、これに対する「ワクチン」や「抗体」もないため対策の取りようがありません。

もう一つは、今回は弱毒型でよかったもののこれが毒性が強いウイルスであった場合、その予行としての対策が甘かったことを反省すべきということです。

将来、違う強力なウイルスが日本を襲ってくる場合、今回がいい経験になったと思います。今回の事例がフィードバックされ、対策の十分な検討が行われる必要があります。

モチベーションを維持する方法

TOEICの受験票を送りましたのメールが来ました。いよいよ2週間を切ってしまいました。

最近は仕事上いろんなことがあり、なかなかTOEICの勉強どころではなく、時間が空いても勉強する気分にはなれませんでした。

勉強を持続するためには『悩み事を作らない』ことが必要ですが、どうしても仕事上、患者さんのことで連絡があったり、心配事があったりと精神的に安定しません。

それは職業上しょうがないことで、「生業」と言えばそうなのですが、最終目標としては、やはり医師としての仕事を「天職」にまで高める必要があるわけです。

ですから、手抜きすることはできません。むしろそれに集中すべきです。

しかしながら、自分の幅を持たせる意味において英語の勉強をしているわけで、できないときはしょうがないと思ういかありません。

そんな中モチベーションを維持するために、と考えると、それは自分を励ます努力、自己啓発書を読んだりすることだと思います。

読書は、時間を取られますが、忙しいなりに時間を設ける価値がある。今日、「A当たり前のことをBバカになってCちゃんとやる」　小宮一慶著（サンマーク出版）を1時間余りで読みましたが、モチベーションを保つ意味で非常にためになりました。小宮氏にありがとうと言いたい気分です。

新型インフルエンザの拡大

兵庫、大阪地区で新型インフルエンザが拡大しているというニュースが盛んに流れています。

インフルエンザの拡大はいずれ日本でも起こるのではと思っていましたがここまで急速にとは思いませんでした。

今度の金、土、日に開催される日本麻酔学会が急遽開催を延期しました。

当然といえば当然ですが、医療関係者がウイルスの拡大に関与したら問題ですもんね。麻酔科の先生にとっては気の毒です。いいとばっちりですね。

心の余裕がほしい

緩和ケア研修会をうけていろいろ考えることが多くなり、日常を振り返ることが多くなりました。前回のブログ同様、やはり普段の診療で自分の心理状態に余裕がなさすぎることを実感しています。

じゃあ、どうすれば余裕がでるのか？といわれれば業務を減らすことが第一なのですが、その他、趣味の時間を持ったりして仕事のことを考えない時間を作ることでしょうか？

電子カルテを導入してからというもの、「診療点数」をとったり、検査や手続きのキャンセル、注射実施の確認など、今まで事務がおこなってきたことが医者の仕事になり、業務が煩雑になっていることも一因です。また、何をするにしても「同意書」なるものが必要となっており、それを説明する時間も必要となってきます。

そうこう考えると、やはり時間がほしい、ゆとりある診療をしたいと思えてきて、こうしたジレンマを抱えて仕事をしている勤務医はほかにもたくさんいるのだろうなあと考えてしましました。

緩和ケア研修会を受けてみて

院内で「緩和ケア研修会」なるものが主宰されることになり、副院長からできるだけ院内の医者は参加するようにといわれ、外科から私ともう一人の先生が出席することになりました。

土曜日の昼から日曜日の夕方まで実質13時間（休憩時間を除いて）、拘束され、みっちり講義と実習がありました。

講義は緩和ケアを専門とする講師の先生（精神科、麻酔科、内科など）で、そのあと、グループに分かれてロールプレイ（患者役と医者役に分かれて演技する）を行いました。

このロールプレイは、実際、癌の末期の患者さんに告知する、モルヒネを投与を始めるなど具体的に診察を我々も患者役として体験するといったものです。

院内で我々外科医以外には、内科医、耳鼻科、皮膚科、泌尿器科、麻酔科などいろいろ書かの先生が参加しましたが、おそらく癌を扱うことの多い我々外科医が一番多くこういった状況を経験しているのではないかと思います。

しかしながら、普段の調子だとどうしても早口になってしまい、間をおいた話し方や患者さんの希望や不便なことを聞きだす作業がおろそかになっていたことをしみじみ感じました。

勉強にはなりましたが、果たして時間に追いまくられて日常業務を送っている外科医がこの緩和をしていいのだろうかと感じるようになりました。やはり緩和には細やかな気遣いとそれを行う十分な医師側の「ゆとり」が必要なのでは、と感じました。

バタバタする片手間にすることではない、それ専門にしている先生がするべきではないかと。

それだけ、知識、経験、時間が十分に必要な医師がすべきことで、緩和とはそれだけデリケートな分野であるということです。

忙しいからしない、とは今の病院の体制上言えませんが、ただ、医師に余裕ができて緩和を専門とする医師が増えてくればいいなと思います。

ターミナルケアの難しさ

若い胃癌、癌性腹膜炎の患者さんを忙しい日中に話しているとき、心ない私の言葉でその患者さんを泣かせてしまいました。

普段ならそんなこと絶対言わないのですが、検査や手術でたてこんでいてつい発してしまったことにその患者さんはショックを受けたようです。もちろん後で謝罪しましたが、自分でも情けなく感じ、自己嫌悪に陥っています。

ターミナルケアはある程度心の余裕がないとできないことであることは実感しており、自分自身も十分に落ち着いたときにしないといけません。本来ならばそれ専門の医師が行うのが適当なのですが、田舎で何でも見ないといけない場合そんなことも言っておられません。

細やかな気配りと対応が必要な分野で、バタバタと走り回っている外科医にとっては苦手とする領域ですが、そうも言っておられず、やはり自分が未熟であったと反省しております。

なれやお決まりの儀式的な対応だとその患者さんごとのバックグランドに沿った診療を行う必要があり、今度の土、日に院内で緩和ケアの講習がありますので、十分に学びたいと思います。

今日は当直

今日は病院当直です。

比較的のんびりしていたのですが、ＣＰＡ（心肺停止）の患者さんが運び込まれてきました。心肺蘇生を行ない、心拍再開しましたが、瞳孔は散大し、対光反射もありません。自発呼吸もなく、呼吸器につないだ状態で、内科の先生に管理をお願いしました。

この方ＣＴをとったのですが、原因がわかりませんでした。こんなこともよくあります。

結局原因疾患がわからずに心肺停止状態になったのですが、「この患者は何科が診るのか」でいろいろもめることがあります。救急科が常時いてベットを持って管理するところなら、こうした患者は「救急救命科」が診るのがいいのでしょうが、結局どこの科でもないとなると、じゃあどこに頼んだらいいのかということになります。

いろいろな病院で取り決めみたいなものや暗黙の了解があるかもしれませんが、うちでは内科の先生にお願いすることが多いです。

ただでさえ人数が少なくなって申し訳ありませんでしたが、今日はたまたま内科の先生と当直で快く診るといって下さったので助かりました。

皆さん自分の専門分野ならいいのですが、その境界疾患や原因不明となった場合は、悩むことが多く、そうした中快く診て頂けると助かります。そうした精神的ストレスも当直の時にはよくあります。

またもやTOEICが迫ってきました

最近、ICUの患者や、胃がん末期の患者のことで夜中電話や呼び出しがあることが多く、よく寝れないせいか、朝起きれません。

ぼちぼちTOEICテストの勉強も本腰を入れる必要があるのですが、なかなか思うようにすすみません。

また、勉強法もいきずまりの感があり、今までのテキストを徹底的にしたほうがいいのか、新たな教材に手を出すべきなのか悩んでます。

でも悩んでいてもしょうがないので、とにかく今の教材を繰り返しています。

あと1か月も切ってしましました。

とにかく、今まで以上の点数を取るべくできるだけのことをするしかありません。

ゴールデンウイークももう終わり

5連休の休みもいよいよ終わりです。とはいうものの毎日病院に行っていましたが....。

昨日は当番でしたが、「この連休中緊急手術がないねー」と話していたところ、昨夜、76歳の直腸穿孔、汎発性腹膜炎で呼ばれ、緊急手術をしました。開腹すると、腹腔内に便汁が漏れており、泣きながら手術しました。

術後もICU管理となり、本日も張り付け状態です。連休後半にきてこの仕打ち、日ごろのおこないが悪いせいでしょうか？

それにしても高齢者の大腸穿孔は多いです。高齢化社会になり、心臓もカテーテル治療で延命できると、癌になるか、こうした糞便充満による穿孔になる確率が高くなるのではないでしょうか？

こうしたお年寄りはいろいろな合併症を持っており、術後管理も大変です。でも症例の多い分術後管理に慣れてきました。若い人みたいに急速に立ち上がってくれないため、根気強く一歩一歩少しずつ前に進むことが重要です。中には重篤な合併症によって残念な結果になる方もいらっしゃいます。

また長期臥床による廃用症候群（寝たきりになること）や呼吸不全により気管切開を行ったりすることもあり、できるだけ病気になる前と同じ状態というのはなかなか困難です。苦労する割に報われないこともあり、また、そんなときはご家族に対し申し訳ない気持ちになります。

資格コレクター

ゴールデンウイーク突入ですが、特に予定がないため、家のかたずけを行うことにしました。特に、学会誌がたまりにたまっているので、これを処分すべく倉庫から出してごみ出しに出すべくひもで結びました。

かなりの数の雑誌で部屋中が埋め尽くされるほどでした。数えてみると所属学会（学会費を払っている学会）は10個でした。

この中には外科学会専門医、指導医、消化器外科学会専門医、消化器病学会専門医、消化器内視鏡学会専門医をとっており、さらに3つの認定医の資格を取ろうとしています。

外科医に資格が必要なのか？　外科医は手術ができれば、資格なんて関係ないのでは？という意見があります。

確かに、資格だけに固執するのも問題だと思いますが、資格を取るためには、論文を書き、手術経験数や症例経験数、一定回数の学会出席などが必要とされ、また、場合によっては、ベーパー試験や面接試験があります。

これらはその医師がどのくらい手術ができるかどうか（手術の技術）はあまり加味されていません。これらの資格を持っていることが果して医師の実力を反映しているのかどうかといえば、必ずしもそうではありません。よってこれらの資格を取るのを意味のないことのように考えている先生もいるようです。

しかしながら、勤務医である一定数の外科手術を行っている外科医の場合それはやはり必要と考えます。理由は、外科医の場合、手術法や化学治療など最新の情報を得る必要があり、そのためには学会にこまめに出席する必要があること、さらにもっとも最大の理由は、資格を持っていないと、その勤務する病院が認定施設に漏れてしまい、われわれの病院に派遣された研修医をはじめとする若い外科医が資格を取るために、キャリアにならない可能性があるためです。

大学も認定施設でない病院に若い医局員を派遣しようとはしないわけで、一人でも多くの専門医を輩出することも、大学病院の役割としてあるためしょうがないことです。

事実、これら資格を取るために学会にマメに出席し、勉強をしてきましたので、それなりの意味はあるように感じます。

しかしながら学会出席するための旅費や、学会会費など維持するためにお金がかかります。勤務医の外科医であり続けるために時間とお金はかなり大きなウエートを占めると感じるこの頃です。

極北クレイマー読みました

極北クレイマー　海堂　尊著（朝日新聞出版）を読みました。

地方赤字病院に左遷された外科医・今中というおびにつられて買い（笑）、一気に読んでしまいました。

「病院機能評価機構」、「医療事故調査委員会」、「新臨床研修医制度」、「リスクマネージャー委員会」、「妊婦出産死亡事故にて産婦人科医逮捕」など、最近の医療界の話題となった内容をふんだんに盛り込んだストーリーでした。

「病院機能評価」については、当院も5年ほど前に受け、認可されましたが、確かに認定を受けるためにお金がかかり、これを維持するためまた今年審査を受ける必要があり、「これが果たして病院の機能として本当に意味を成すのだろうか」と疑問に思うことがありました。

これを通すためにかなりの労力を使うわけですが、病院のホームページに「病院機能評価認定」という一言を載せるために結構な金額をつかうのもなんとなく違和感を感じていたからです。

「妊婦出産死亡事故にて産婦人科医逮捕」については、大野病院の逮捕を受けてだと思いますが、まさに刑事事件となったいきさつがよく書かれていて感心しました。

今までの海堂氏サスペンス的ストーリー（ブラックペアン1988、チームバチスタの栄光、ジェネラルルージュの凱旋）があまりなく、やや物足りなさを感じましたが、これらの登場人物がちりばめられているのに海堂氏のファンとしてはうれしい１作品となっていると思います。

＊高校生の新型ウイルス陰性が報道されてほっとしています。今後も発生しないことを祈ります。

一番ほっとしているのは高校の先生でしょうね。