豚インフルエンザの恐怖

鳥の次は豚ですか、今度は人への感染があり、発症しているので注意が必要です。

報道が過剰すぎるほどされていますが、予防については十分対策を講じる必要があります。数年前SARS（こんなスペルでしたっけ？）がはやった時も、各病院単位でその対策について話し合われたり、患者が発生した時の訓練を行ったりと、過剰すぎるほどの対策を講じてきました。その結果、重篤な結果にならずに済んだと思いますので、今回の豚インフルエンザも十分に行われる必要があると思います。

われわれ医療機関もその対策を十分に行い、国やWHOも予算を十分にさく必要があります。麻生総理ならびに舛添厚生労働省の腕の見せ所です。早急なワクチンの開発や情報開示に全力を尽くして、われわれ医療機関が取るべき手段を指南くれることを期待します。

2つ目のパンドラの箱

大阪の愛染橋病院の副院長が飲酒後お産を取り扱っていた問題が報道されました。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090420-00000542-san-soci

当直を含む過剰な労働時間が一つ目のパンドラの箱であったなら、飲酒後の診療については、ある意味「2つ目のパンドラの箱」であったわけで、これを取り締まったり、公に批判したりすることはいままではほとんどありませんでした。

理由は、飲酒をして診療をしてはいけないということを指摘すると、現在の日本の医療では成り立たなくところがたくさん出てくるからです。

我々外科医もそうですが、飲酒後診察を禁止され、患者に呼び出されるかもしれないと考えると飲酒をできるのが年に数日しかないからです。

また、地方には病院に一人しか医師がいないところもあるわけでそんな医者は365日飲酒はできません。

フリーにしてもらって、当直医や当番医にまかせても、患者が急変した時は主治医が呼ばれます。当番医に対応してもらおうとしても患者家族からは「主治医を呼んでください」といわれることがほとんどです。そんなときは非番であろうが、飲酒をしてようが、夜中寝ていようがお構いなしです。今の日本の制度では主治医に責任がかかりますから、出ていかざるを得ません。

これを取り締まれると、困るとこがたくさん出てきます。ただし、習慣的に飲酒後診療をしてはいけません。この報道された先生は習慣化されていたので問題になったのではないかと思います。今までもこういった医師はいたと思われますが、報道されることなく自然淘汰されていったのだと思います。

ただ、報道され問題化されると、これに対し全国各病院である対策を講じせざるを得なくなります。そうするとますます勤務条件などが顕著に制限され、医師不足の中、やりくりできない病院も出てくるのではないかと思います。

飲酒後の診療は確かにすべきことではありませんが、それを厳しく規制するようならそのあとの勤務体系まで考えて行われるべきです。

労働基準局の訪問

昨日、医局に行くと、5，6人の役人らしき人たちがうちの部長と話しており、医局の部屋に入ってきた私に向って部長が、1月の時間外勤務が外科のスタッフの中で一番少なかったみたいだが、実際はどうなのかと聞いてきました。

時間外勤務した場合は自主的に時間外勤務届け出を書くようになっており、その集計の結果がそうだったそうで、私の場合、手術で呼び出されたことしか記載していなかったので、少なかったようです。

実際は毎日8時、9時くらいまで病院にいるので、時間外勤務は手術がない時でも当たり前のようにしているのですが、あまりにも書く内容が多すぎるので、めんどくさくて書かなかったわけです。外科医の場合、平日昼間は手術や検査、外来をこなすのが精一杯で、カルテ記載、検査予約、患者さんへの説明などは時間外にします。また、保険の書類作成や学会準備なども休日に病院に出てきて行うこともあります。

そんなことは、医者であるなら当然のことでありますが、ものぐさな私はそれをまめに書いて書類を出さなかったためにそういう結果になったようです。それを一生懸命書いたからと言って、給料に反映されるのはわずかです。

その役人らしき人たちは胸に「労働基準局」と書かれており、部長にいろいろ外科医の実態を聞いているようでした。

なぜ今頃そんなことを聞いてくるのか、不思議に思ってましたが、どうやら奈良県立病院の産婦人科の先生たちが当直料の不払いで裁判を起こし、勝訴したとニュースに出てたことが影響しているようです。http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20090422-OYT1T00722.htm

当直について、過剰な勤務時間や連続勤務の問題は「パンドラの箱」でいままで開かれることはなかったのですが、裁判で議論されたとなるといろいろ問題になることが出てきそうです。

勤務医の激務（金銭的問題や過剰労働）は「医師のモラルによるボランティア精神」により行われてきたことです。それに医療訴訟などのリスクの増加が加わり、勤務医離れが進んで、病院の医師不足につながっています。この判決はその問題に対し、一石を投じたものになるのではないかと思います。

勤務医の当直や勤務状況について、金銭だけの問題でなく、労働条件の改善について、いろいろ議論するいい機会ではないかと思います。

Ａｉ (Autopsy imaging) 有用でした

昨日当直だったのですが、朝6時にＰＨＳがなり、同時にドクターハリーのアナウンスが流れました。“医師は○階○○○号に急行してください”との言葉に“○○○号といえば2人部屋で二人ともぼくの患者では...。”と思いながら駆けつけると、案の定、腹壁瘢痕ヘルニア嵌頓で緊急手術した85歳の女性が心肺停止状態でした。

もともと、上室性の頻拍発作はありましたが、抗不整脈薬ですぐおさまり、痴呆がある以外は特に問題ありませんでした。

窒息、脳出血を考えましたが、挿管し、気道確保した後も心拍がなかなか再開しません。心臓マッサージをしながら強心剤などの薬を使いましたが、一時的に心拍再開したもののすぐに心停止となりました。　　“心臓か？”

瞳孔も散大し、対光反射もなかったので、ご家族に了解を得、蘇生術を終了して、死亡確認をしましたが、どうしても心肺停止になった原因が自分自身腑に落ちません。

“そういえば...。”　ご家族に説明し、Ai (ＣＴ)をとらせてもらうようお願いし、御遺体をＣＴ室にはこびました。画像を見ると“やっぱり...。”　　胸部大動脈瘤破裂でした。

もともと以前より動脈瘤は指摘されており、高齢であるという理由で、手術はしないという方針であったようです。それが破裂し、胸腔内に血液が貯留しておりました。

いろいろな薬剤や処置をしましたが、ほとんど心臓が反応しなかったのに納得しました。

本来ならば、解剖をしないと原因究明できず、解剖を了承してもらえないと“心臓発作で”という言葉でかたずけられたのだと思います。ＣＴで原因がわかったからといって患者さんが生き返るわけではありませんが、傷つけることなく、患者さん御家族もわれわれも死因に対しクリアとなったことに関してはやはりＣＴをとってよかったと思います。

今まで救急外来で2，3回、心肺停止の患者さんのＣＴを撮りましたが、死因がわかったのは初めてです。こういうこともあればやる意義はあるのではないかと思います。Ai（Autopsy imaging）については「ジェネラル・ルージュの凱旋を読みましたhttp://kenichi0118.cocolog-nifty.com/blog/2009/03/post-f0bc.html」で紹介しましたが、今後普及してくるものと考えますが、実際に臨床の場で診断がつくと、積極的にやるべきだと思えてきました。治療に結びつかない検査を積極的に行なうことで、その費用を誰が負担するかや、画像を読影する技術の問題があるでしょうが、今後議論がなされこれらの問題がクリアされるのではないかと思います。

総合診療部と救急科

最近、各大学病院で総合診療部が設立されたものの、まもなく廃止される大学病院が多いというニュースを目にします。

“総合診療部”とは何科に受診したらいいのかわからない患者さんが受診し、ある一定の診断をうけて各専門の診療科にまわされるといった、いわゆる“ふりわけ”をする部署と認識しています。

なぜ、そんな部署が必要となったのか、それは大学病院で総合的に疾患を診れる医師を養成するためであり、新研修医制度を見据えた設置であると思います。

いろんな診療科を2年間のうちにまわるのもその“総合的診療”ができる医師を育成するために行なわれていることで、この総合診療部も研修医にとっては人気がある部署だそうです。

ただ、そのふりわけをする役割をするのは本来開業の先生方の仕事であり、大学病院は紹介された患者さんを各診療科で専門の技術で診断、治療する場所であるはずですから、大学病院での“総合診療”はあまり似つかわしくない部署に感じていました。

研修医の若いときにいろんな疾患を診れるという意味では“救急科”も人気がある部署ではありますが、それ以降もそれ専門でするかといわれれば、一時的に経験し、後は自分のえらんだ専門で研鑽を積むといった人が多いのではないかと思います。

患者さんにより深くかかわりあう、ということが医師のやりがいのひとつに数えられるとすればこの“総合診療部”は一生の専門とするのにはやはり物足りないような気がします。

この“総合的に診れる医師の養成”は必要と思いますし、これを教える指導者は必要と思いますが、大学病院でそれが存続できるのか、それだけの価値を見出せるのかどうか。

救急科も都会の大学病院では有名なところがありますが、こと地方大学病院では、周囲の基幹病院が中心に行なっているところがほとんどだと思いますし、その存在意義も定かではありません。

ザ・ゴールを読みました

The Goal 　エリヤフ・ゴールドラット著、三本木亮訳（ダイヤモンド社）を読みました。

500頁以上にわたる大作でしたが、最後には一気に読んでしまいました。

機械メーカーの工場長アレックス・ロゴが工場閉鎖の危機に立たされ、3か月という猶予期間内にいかにして工場再建を行ったかという内容でした。

専門的な「生産性」をアップする具体的な内容まではさすがに理解しがたい内容でしたが、大筋は理解でき、その行動力や思考過程について十分共感を得られる内容でした。

これを読みつつ、病院再建にも当てはまるのだろうかといろいろ考えてみましたが、工程でのフローや在庫、生産能力などはこと医療現場には当てはまらないようです。

ただ収益をえる、ということではそれに対し、医療現場ではまた違った利益を得るためのいろいろな対策が講じられる必要があります。

公的病院が手放され、病院での独立採算で考えていかないといけない、それができないと病院はつぶれていってしまう、といったことが各地で起きています。いままでの赤字当然の病院経営の方向転換を行う必要がありますが、企業のように人員削減など、病院で言うと診療科削減でしょうか、そんなことをすれば地域住民に迷惑が及びます。しかしながら、病院自体がなくなるよりましとそういったことが行われつつあります。

医師不足も深刻ですが、経営の成り立たない地方自治体管轄の病院の存続も深刻です。

夜中まで開いているデパート

今日は新年度に入り始めての当直です。

夕方、乗用車の正面衝突で2人いっぺんに救急車で搬送されました（入院となりました）が、それ以降は今のところ平穏です。

そのどたばたしている時に救急外来に「耳が痛いのでみてほしい」と若い女性から電話があったそうで、電話に出た看護師さんが、「救急は今立て込んでいて、待つことになります。また、耳鼻科の先生は当直ではないので、まず当直の外科の先生（私）がみてから、必要に応じて耳鼻科の先生を呼ぶことになります」といって電話を切ったところ、待てど暮らせど、その耳のいたい若い女性は来られませんでした。

「耳鼻科の先生はみてくれないんですか？」といわれていたそうで、おそらくすぐに専門の先生が時間外でも診てくれない事に不満に思ったのだと思います。

救急病院というと、専門の先生が夜中でもすぐにやってきてみてくれると思っている人が多いみたいで、生命に危険性を及ぼす場合や、早急の処置が必要と判断した時は、専門医を呼びますが、それ以外では当直医が診察し、応急的な処置をすることが普通です。

気軽に軽症で夜中に受診する「コンビニ受診」が問題となっていますが、いまだに夜中でもあいているデパートを求める方も少なからずいます。

特に、子どもが泣き止まないので小児科の先生に診てもらいに来たという若いお母さんもいます。うちの小児科の先生はそんな方々にも懇切丁寧に診察をされるので頭が下がる思いです。そんなお母さん方の相手を我々外科医が診察にあたると不満そうな感じで帰られます。

ただ、軽症かどうか専門医でないと判断しかねることもあるわけで、それがいまだに非常に怖いことでもあるわけです。

インシデントを回避するために

昨日、研修医君の歓迎会が外科医師のみであったのですが、ついつい飲みすぎたせいか、外科のメンバーで熱く議論をしてしまいました。

テーマは「インシデント」についてですが、先日、某総合病院で救急患者に輸血ミスで亡くなるという事件がありました。

院長が会見で謝罪していたのですが、「誰が悪いのか」ということで、ある先生は「そういうシステムにしている病院長に責任がある」といい、ある先生は「ラベルを張り間違えた検査技師の責任」という意見でした。

単純なヒューマンエラーがこういう悲劇を招いたわけですが、こうしたことは人間での作業であるわけですから起こりうることが前提であるわけです。

一つのヒューマンエラーで大きな間違いになってしまう仕組みに問題があるわけで、一つ間違えても大きなことにならないようにいくつもチェック機構を設けることが大事なわけです。

さらにその原因がなにかを徹底的に究明する必要があり、そのために当事者が口を閉ざしてしまうことがないよう「個人を責めない」ということが必要になります。

そのことを力説するのですが、うまくほかの医師に分かってもらってないような感じでした。わたしも酔っぱらっていて途中から記憶が途切れてしまう失態を犯し、翌日二日酔いで気分悪く外来をしました。まったくそんな体調ではインシデントを語る資格がないなあと反省しきりでした。

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また新たに研修医が外科にきました

今年大学を卒業した研修医の先生が、うちの外科に4ヶ月間研修するため今日からやってきました。

いきなり、私の胃癌の手術に手洗いをさせれられ、助手としてつかされました。

当然何もできないため、視野展開を手伝ってもらうのみでしたが、彼にしてみれば出勤初日から3時間ほどの手術につかされ、どっと疲れたのではないかと思います。

もともと千葉の出身だそうですが、研修先として卒業大学であるわが県の大学病院を選択し、われわれの病院に配属になりました。

「どうしてこの病院に来たの」と聞くと、「希望してきました」との返事。

ほんとかどうかわかりませんが、なかなか期待できるこたえです。

「何科を希望しているの？」と聞くと、

「まだ決めてませんがこれからいろいろなところを回って決めたいと思います」

う～ん、外科希望ではなさそう。

これからいろいろ聞いてみようと思います。

ちなみに彼は、私の下ではなく、同僚の海道先生（仮名）のしたにつくことになりました。

イチロー胃潰瘍！

今日新聞をぱらぱらみていると、「イチロー胃潰瘍で戦線離脱」という記事がありました。

普段怪我をしないよう準備を怠らないイチローでもさすがに胃は鍛えられないかと思う反面、ＷＢＣをこれだけの重圧で日本のファンのために戦ってくれたことに、感謝の気持ちでいっぱいです。

自分が先頭に立って戦わないといけない責任感と、結果を出せないプレッシャーに押しつぶされそうになった精神状態が「胃潰瘍」というスポーツ選手にはめずらしい病気になった原因であることは明白です。

胃潰瘍は体質で繰り返す人もいますが、やはり「ストレス」「タバコなど生活の乱れ」などが引き金となって発症します。人によっては、あまりに深く穴が開いて腹膜炎になったりする人もいます。

いままで「胃潰瘍」の既往もなく、当然、酒、タバコなどの生活習慣はないでしょうから純粋な「ストレス」から来たのだと思います。

ＷＢＣのせいで、本来のチームであるマリナーズにも迷惑がかかったわけですから、そのこともイチローは気にかけているのではないかと推測します。

期待されているのもつらいもの、その重圧にうちかってきたイチローならではのエピソードですね。

おくりびと観ました

今話題の“おくりびと”のDVDをみました。

レンタルビデオ屋さんに行くといつも貸し出し中だったのですが、たまたまあいていたのですかさず借り、細切れの時間で観ました。

「納棺師」という職業を誤解していました。葬儀屋さんの中に含まれる（葬儀屋さんがかねる）ポジションと思っていましたが、それで単独の職業（職場）なのですね。勉強になりました。

印象的だったのは、時間に遅れて、「死体で飯を食ってるんだろう」といわれながら怒られたましたが、仕事を終えて帰る時には「ひどいことを言ってすまなかった、感謝している」と一変したご主人の態度でした。納棺師の御遺体に対する丁寧な振る舞いや、畏敬の念などが家族に伝わり、そういう気持ちにさせたのだと感心しました。

わたしにもそれに似たことがありした。

ちょうどこのDVDをみていた最中ですが、半年前食道癌の手術し、その後肝門部胆管癌を併発し、胆道ドレナージをおこなっていた患者さんが、胆管炎をおこし、心室細動（心臓発作）を起こして急変され、その日に亡くなられたのです。

74歳という年齢で、糖尿病があり、食道癌手術という侵襲がかかる手術をしたのち、再発のため放射線＋抗がん剤治療をしたのち、肝門部胆管癌で黄疸をきたし、ドレナージにて減黄を図っている最中での出来事でした。これだけのことをして、なおかつ、坦癌状態でありましたので、心臓発作を誘発し、予備力がなかったのだと思いますが、家族にしてみれば事態は急変し、受け入れができない状態であるはずです。

状況を説明し、救命処置の最中、「非常に厳しい」と説明しますが、「もっとなんとかできたのではないか」と受け入れがなかなかできない状況であったようです。

私としても、こんな事態になるとは想定できなかったため、懸命に処置を行いながら、わかってもらえるよう時間をかけ説明するしかないわけです。

結局、何とか受け入れていただけたのではないかと思いますが、お見送りの時、それまでの治療や態度のおかげか「一生懸命に治療してくださりありがとうございました」と私や病院スタッフに言っていただけました。

このとき「おくりびと」のシーンが重なったのですが、やはり患者さん（御遺体）にいかに誠実に対処できるか、いかなる状況でもそういう振る舞いを行うべきであり、それが患者家族の心象に大きく影響するものであることを改めて感じました。当然のことなのですが、忙しさにかまけるとついついおろそかになってしまいがちなことなのです。

電子辞書購入！

もう散りかけている桜の花見に行ってきました。毎年恒例の病棟花見です。

新任の医師と今度病棟勤務の看護師さんと歓迎会を兼ねた飲み会で、ほとんど花なんて関係ありません。別に、歓迎会もあるのですが....。

ちょうど、花見に出る前、ネットで注文していたカシオの電子辞書EX－WORDが届きました。医学専用なのでちょっと高めですが、英語の勉強にもたくさん活用するつもりなので、奮発して買いました。

単語を覚えるにも、やはり正しい発音も聞けるツールが必要と感じたからです。

花見から早々に帰ってきて説明書とにらめっこしながら新しいおもちゃで遊んでいました。しばらくはこれにはまってしまいそうです。

のんびりしています

本日は、4月1日。新任の先生が外科に2人きました。一人は以前ブログで紹介した　http://kenichi0118.cocolog-nifty.com/blog/2008/03/post_cda3.html　海道先生（仮名）、なんと大学病院勤務1年してから、うちの病院に希望してこられました。うれしい限りです。

やっと従来の体制に戻り、4月からは心機一転がんばれそうです。3月は居残り2人であくせくしていたからです。

本日は、変わったばかりなので手術予定が入っておらず、のんびりすごせそうです。

こんな時には、机の整理や、書類書きなど日ごろできないことをしたいと思います。